40. Хронический гастрит. Факторы риска.

Хронический гастрит – это длительно протекающее заболевание, характеризующееся развитием ряда морфологических изменений слизистой оболочки желудка и сопровождающееся нарушением его основных функций.

Этиология

• инфекция Helicobacter pylori;

Факторы риска

• внешние факторы:

• пищевой (алиментарный, острая пища, консервы);

• нарушения со стороны жевательного аппарата;

• употребление алкоголя;

• курение;

• употребление некоторых лекарственных препаратов;

• профессиональные вредности;

• пищевая аллергия;

• внутренние факторы:

• хронические воспалительные процессы в полости рта (кариес, пародонтит), носоглотке (хронические фарингиты, тонзиллиты, синуситы), легких (хронические бронхиты, туберкулез);

• заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания надпочечников);

• заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (подагра);

• ожирение;

• заболевания, сопровождающиеся хроническим кислородным голоданием тканей организма (сердечно-сосудистая недостаточность, легочная недостаточность);

• хроническая почечная недостаточность (азотистые шлаки циркулируют в крови и откладываются на слизистой и коже);

• хронические заболевания других органов ЖКТ;

• аутоиммунные процессы;

Хронический гастрит – диагноз морфологический (т.е. выставляется на основании биопсийного исследования слизистой желудка патологоанатомом).

Классификация (Сиднейская классификация в Хьюстонской модификации)

• атрофический (гастрит типа А);

• неатрофический (гастрит типа В);

• особой формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, радиационный);

Клиника (синдром диспепсии)

• органическая

• язвенная болезнь;

• панкреатит;

• рак;

• холецистит;

• ГЭРБ (гастроэзовагеальная рефлюксная болезнь);

• функциональная

• хронический гастрит;

• эндоскопически негативная картина;

Диагностика

ФЭГДС, кроме обследования слизистой оболочки желудка и 12-п кишки, позволяет взять биопсийный материал для морфологического и гистологического исследования с последующей точной диагностикой формы хронического гастрита. Для унификации гистологических заключений предложена визуально-аналоговая шкала, в соответствии с которой можно оценить степень обсеменения H.pylori, степень инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами и мононулеарными фагоцитами, стадию атрофии антрального и фундального отделов желудка, стадию кишечной метаплазии. Наиболее точное представление может быть получено при изучении не менее пяти биоптатов: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка.

• Неатрофический (поверхностный) гастрит. Слизистая оболочка блестящая (иногда с налётом фибрина), отёчная, гиперемированная, возможны кровоизлияния в СО.

• Атрофический гастрит. СО истончена, бледно-серого цвета, с просвечивающими кровеносными сосудами, рельеф сглажен.

При умеренной атрофии более широкие участки незначительно истончённой СО чередуются с зонами атрофии белесоватого цвета различной формы небольших размеров. При резко выраженной атрофии СО резко истончена, местами с цианотичным оттенком, легко ранима. Складки полностью исчезают.

• Химический (реактивный) гастрит. Привратник зияет, СО желудка гиперемирована, отёчна. В желудке значительное количество жёлчи. В области анастомоза могут быть обнаружены эрозии, которые могут быть множественными при лекарственном (НПВС) гастрите.

• Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). В желудке гигантские складки, напоминающие извилины головного мозга, большое количество слизи; СО легко ранима, нередко обнаруживают эрозии, кровоизлияния.

Исследование секреторной функции желудка

Исследование секреторной функции желудка проводят методом фракционного желудочного зондирования или интрагастральной рН-метрии многоканальным зондом с применением парентеральных раздражителей (гистамин, пентагастрин).

Поэтажная манометрия

Методика поэтажной манометрии верхних отделов пищеварительного трак- та заключается во введении катетера и регистрации изменений давления. При химическом (реактивном) гастрите выявляют повышение давления в двенадца- типерстной кишке до 200 — 240 мм вод. ст. (норма 80 — 130 мм вод. ст.).

Выявление H.pylori

Все существующие тесты можно условно разделить на две группы: инвазивные и неинвазивные. Отдельно стоит ПЦР-диагностика, поскольку её можно осуществлять как в биоптатах слизистой оболочки желудка (инвазивно), так и в фекалиях больного (неинвазивный метод).

Инвазивные тесты

Для этих исследований необходимо проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка. При ФЭГДС забирают четыре биоптата (по 2 из антрального отдела и тела желудка), а затем применяют три метода выявления Н. pylori.

• Бактериологический.

• Морфологический (цитологический, гистологический).

• Биохимический (уреазный тест).

Бактериологический метод. Биоптат гомогенизируют, засевают на селективную питательную среду и выращивают в микроаэрофильных условиях при температуре 37'С. После этого проводят идентификацию выросших бактерий. Наличие даже единичных бактерий в биоптате ведёт к росту нескольких колоний, что позволяет установить точный диагноз.

Морфологические методы. Морфологическое исследование позволяет установить точный диагноз, особенно в сочетании с бактериологичеким методом или уреазным тестом. Специфичность морфологического исследования зависит от присутствия в биоптате бактерий других видов и от количества бактерий Н.pylori.

• Цитологический метод – мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка окрашивают по Романовскому — Гимзе и Граму.

• Гистологический метод - «золотой стандарт» выявления Н.pylori. Биоптаты фиксируют в формалине, а затем заливают парафином. Срезы окрашивают по Романовскому — Гимзе.

0 — бактерии в препарате отсутствуют. 1 — слабая обсеменённость (до 20 микробных тел в поле зрения). 2 — умеренная обсеменённость (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения). 3 — выраженная обсеменённость (более 50 микробных тел в поле зрения).

• Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ и комплекса авидин-биотин-пероксидаза обладает большей чувствительностью, так как используемые АТ избирательно окрашивают только Н. pylori.

Биохимический метод (уреазный тест). Биоптат СО инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате Н. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет цвет индикатора.

Неинвазивные тесты

Существует два типа неинвазивных методов выявления микроорганизма.

• Серологические методики (обнаружение АТ к Н. pylori и др.).

• Дыхательный тест.

Обнаружение АТ к Helicobacter pylori. АТ, вырабатываемые в ответ на инфицирование Н.pylori, можно обнаружить в сыворотке и плазме крови. Данный метод наиболее информативен. Но он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые методом иммуноферментного анализа позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных АТ в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4 — 6 нед.

Дыхательный тест. Наличие определяют по активности специфичной для данной бактерии уреазы. Пациент перорально принимает раствор, содержащий меченную ¹³С или ¹⁴С мочевину. Фермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит СО₂ с меченым изотопом, уровень которого и определяют методом масс-спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счётчика. Дыхательный тест позволяет эффективно диагностировать эрадикацию. В норме содержание стабилизированного изотопа не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Лечение

Хронический гастрит обычно лечат амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженном обострении, при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальной диагностике.

Диета

Питание должно быть дробным (5 – 6 раз в сутки), пища не горячей. При хроническом неатрофическом исключают продукты и блюда, раздражающие СО (солёные, копчёные блюда, маринады, острые приправы, наваристые супы и др.). При хроническом атрофическом, протекающем с секреторной недостаточностью, показана диета, с механическим щажением в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности. С этой целью в рацион включают мясные, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, нежирные мясо и рыбу, овощи и фрукты, соки, кофе. Диету назначают на период обострения болезни. После наступления ремиссии больным рекомендуют полноценное питание с исключением трудно перевариваемых продуктов (жир, сметана, сливки), а также продуктов, вызывающих брожение (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и др.).

Медикаменты

• антациды (алмагель, маалокс) – связывают соляную кислоту, желчь, защищает слизистую;

• обволакивающие средства – препараты висмута (Де-нол, Вентер);

• Н₂-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) – снижают кислотность (2-4 недели);

• ингибиторы протонной помпы (париет, омепразол);

• прокинетики (домперидон, матидиум);

Схема: гастрит/ этиология/ синонимы

Тип гастрита	Этиология	Синонимы
Неатрофический (70%)	H.pylori	Поверхностный, антра-льный, диффузный, бактериально обусловленный, тип В
Атрофический	Антитела к париетальным клеткам	Аутоиммунный, париетальный, тип А
Химический	НПВС, желчь, препараты Fe, K, резекция же-лудка, алкоголь	Рефлюкс-гастрит, токсический, тип С
Мультифакториальный	H.pylori + аутоиммунный	Тип А и В, смешанный
Особые формы (1%) эозинофильный лимфоцитарный гранулематозный радиационный	----- Туберкулез, си-филис, болезнь Крона, саркои-доз, инородное тело желудка Лучевая терапия	аллергический хронический эрозивный Лучевой