36. Нарушение ритма и проводимости сердца

Аритмии – различные изменения основных электрофиз-иологических хар-к миокарда (автоматизма), ведущие к нарушению нормальной координации сокращений различных участков миокарда или отделов сердца с резким учащением или урежением сердечных сокращений.

I. Аритмии, связанные с нарушением ритма сердечных сокращений: а) синусовая тахикардия; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия; г) АВ аритмия.

Синусовая тахикардия – ↑ ЧСС > 90/мин. Различают физиологическую и патологическую тахикардию.

Синусовая брадикардия (ваготония – ↓60): у здоровых лиц либо вследствие врожденного понижения автоматизма синусно-предсердного узла, либо у спортсменов как результат изменений энергетического режима организма и режима гемодинамики. Патологическая часто бывает следствием раздражения вагуса при травмах ЦНС и т.д.

Синусовая аритмия – непостоянство ритма сердечных сокращений, связанное с колебаниями активности синусового узла. В физиологических условиях может быть у молодых людей и связана с актом дыхания – повышение тонуса vagus. При патологии может быть чередование тахи- и брадикардии - неблагоприятный показатель при тяжелом состоянии сердца - показатель истощения сер-дца.

АВ аритмия – при слабости синусового узла вследствие тяжелых поражений миокарда функцию производителя ритма берет А узел (30-40/мин, но с синхронизацией сокращения отделов сердца – хотя желудочки сокращаются раньше предсердий). При поражении АВ узла импульсы возникают в ножках и пучке Гиса и идут ретроградно по мышечным волокнам с частотой 10-30/мин и после отдыха синусовый узел может брать на себя функцию водителя ритма.

II. Аритмии, связанные с патологическим повышением возбудимости миокарда: а) экстрасистолии; б) пароксизмальная тахикардия; в) мерцание предсердий и желудочков. Иногда может быть внесердечного происхождения.

Экстрасистолия – нарушение ритма с возникновением одиночных или парных экстрасистол, вызываемых возбуждением миокарда не из физиологического источника сердечного ритма. В зависимости от места расположения очага экстрасистолы делят на предсердные, АВ и желудочковые. Очень редко возникает синусовая экстрасистолия. Экстрасистолия может быть при всех болезнях сердца, интоксикациях, отравлениях, гипертиреозе, аллергии, гипертензии в малом круге кровообращения.

Пароксизмальная тахикардия – приступообразное учащение ЧСС, обусловленное патологической циркуляцией экстрасистолического возбуждения или патологически высокой активностью очага гетеротопного автоматизма в сердце. Сердечные сокращения при пароксизмальной тахикардии строго ритмичны, ЧСС от 120 до 220/мин, у детей может быть до 260. Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких дней, иногда недель, причем ЧСС не меняется. По месту расположения эктопического очага автоматизма выделяют также 3 формы: предсердную, антриовентрикулярную и желудочковую. Первые две формы еще называют наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Причины наджелудочковой пароксизмальной тахикардии - ревматические пороки сердца, кардиосклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), тиреотоксикоз и гипертоническая болезнь. Желудочковая пароксизмальная тахикардия возникает чаще при тяжелом поражении сердца у больных с ИБС, миокардитам, при передозировке сердечных гликозидов. При любой форме пароксизмальной тахикардии возникновению приступа может способствовать эмоцио-нальное или физическое напряжение, глубокое дыхание с гипервентиляцией, резкое изменение положение тела, переедание. В основе – нарушение мембранных процессов с ↑ возбудимостью миокардиоцитов. Страдает гемодинамика – не заполняются камеры сердца.

Самая тяжелая форма – мерцание предсердий и желудочков – беспорядочные несинхронизированные сокра-щения миокардиоцитов до 800/мин → сердце не способно перекачивать кровь → ↓АД → потеря сознания. Предсердная мерцательная аритмия – нет ни систолы, ни диастолы, жизнь за счет сокращения желудочков, но если и в них мерцание – смерть. Фибрилляция (мерцание) представляет собой нерегулярную, беспорядочную электрическую активности предсердий или желудочков, сопровождающуюся прекращением эффективной насосной функции сердца. Мерцание предсердий развивается при частоте импульсов более 400 — 500 в минуту, желудочков — более 300 — 500. При такой частоте возбуждений клетки миокарда не могут ответить синхронным, координированным сокращением, охватывающим все сердце. Отдельные волокна или микроучастки сердца сокращаются беспорядочно по мере выхода их из рефрактерного периода

III. Нарушение проводимости – блокада сердца – замед-ление или полное прекращение распространения по проводящей системе сердца импульса возбуждения. Различают: а) сино-атрикулярную, б) внутрипредсердную, в) предсердо-желудочковую и г) внутрижелудочковую блокады. Если происходит прекращение проведение импульса на каком то уровне – наступает полная блокада. При частичной (неполной) блокаде отмечается замедление проведение импульса возбуждения. По течению блокады сердца бывают постоянными, временными и интермиттирующими.