31. Инфекционный эндокардит. Принципы выбора препарата

Лечение

Необходима госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима до завершения острой фазы воспаления. Лечение в стационаре проводят до полной нормализации t⁰ тела и лабораторных показателей, отрицательных результатов бактериолог. исследования крови и исчезновения клиники.

Принципы лечения:

• назначение препарата, оказ. бактерицидное действие;

• создание высокой концентрации а/б в вегетациях;

• введение а/б в/в, длительная а/б терапия;

• соблюдение режима введения а/б для прдупреждения рецидива и резистентности м/о;

• длительность а/б терапии 4-6 недель

Эмпирическая а/б терапия до выделения возбудителя

• подострое течение ИЭ – пенициллин + аминогликозиды;

• острый ИЭ – пенициллины и/или цефалоспорины + аминогликозиды;

• инъекционные наркоманы – пенициллин + аминогликозиды + ванкомицин;

Профилактика

Антибиотикопрофилактика показана всем пациентам группы риска (наличие искусственного клапана, сопутствующих заболеваний сердца, предрасполагающих к развитию ИЭ, ранее перенесенный ИЭ) при проведении стоматологических процедур, лечебно-диагностических манипуляций с применением катетеров и эндоскопических инструментов, при операциях, затрагивающих слизистую дыхательных путей, ЖКТ и урогенитального тракта.

Назначают:

• амоксициллин 2г внутрь или ампициллин в/м, в/в за 30 мин до процедуры;

при аллергии на пенициллины

• клиндамицин 600мг или азитромицин 500мг внутрь за 1ч до процедуры;

при невозможности приема препарата внутрь

• цефазолин в/м, в/в 1г за 30 мин до процедуры;

при оперативных вмешательствах на ЖКТ и урогенитальном тракте

• ампициллин + гентамицин в/м или в/в, либо ванкомицин.

Диспансеризация

Осмотры проводят 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем 2 раза в год с обязательной ЭхоКГ.

Прогноз

без лечения острая форма заканчивается летально в течение 4-6 недель, при подостром течении – через 6 месяцев. Неблагопиятным прогностическими признаками считают:

• нестрептококковая этиология;

• наличие сердечной недостаточности;

• вовлечение аортального клапана;

• инфекция клапанного протеза;

• пожилой возраст;

• вовлечение фиброзного клапанного кольца или абсцесс миокарда;

У ряда больных возможен рецидив с соответствующей симптоматикой.

32. Сердечно-сосудистая недостаточность.

33. Хроническая сердечная недостаточность (хсн). Факторы риска.

Недостаточность кровообращения – это снижение сократительной функции миокарда до уровня, не обеспечивающего пропорционального увеличения сердечного выброса согласно потребности тканей в кислороде, что приводит к нарушению их деятельности и необратимым морфологическим изменениям.

Факторы риска

• позднее выявление заболевания ССС как врожденного, так и приобретенного генеза;

• несвоевременная, непоследовательная и неадекватная терапия этих заболеваний;

• пренебрежение использованием реабилитационных программ пациентов на ранних стадиях заболевания;

• отсутствие контроля и коррекции липидного профиля, как одного из важнейших в генезе развития как ИБС, так и атеросклеротической болезни сердца;

• недостаточная информированность пациентов о неблагоприятных последствиях неуклонного прогрессирования ХСН, что, как правило, приводит к стойкой утрате трудоспособности;

Классификация недостаточности кровообращения (принята на съезде ВНОК (Всероссийское Научное Общество Кардиологов) 11.10.2002г. в Санкт – Петербурге)

Стадии ХСН (будут ухудшаться, несмотря на лечение)

I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная (диастолическая) дисфункция ЛЖ (Эходопплеркардиография, проба с нагрузкой).

IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III стадия (дистрофическая стадия). Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону – Нью-йоркская классификация (NYHO))

I ФК: ограничение физической активности отсутствует: привычная физическая активность не сопровождается симптомами недостаточности кровообращения. При повышении нагрузки симптомы могут появляться.

II ФК: незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая нагрузка сопровождается симптомами сердечной недостаточности, выражено умеренно.

III ФК: заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньше привычной сопровождается симптомами сердечной недостаточности.

IV ФК: невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без дискомфорта, симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Кроме того, выделяют СН по преимущественному поражению отдельных камер сердца

1. Недостаточность левого желудочка.

Причины: АГ, ИБС, митральные пороки (митральная недостаточность), миокардиты, кардиомиопатии, стеноз аортального клапана, аортальная недостаточность.

2. Недостаточность левого предсердия.

Причины: стеноз левого AV-отверстия, шаровидные тромбы и миксома левого предсердия.

3. Недостаточность правого желудочка (ХЛС).

Причины: нарушения сосудистого русла малого круга кровообращения (гипертензия в ветвях легочной артерии), ТЭЛА, ХОБЛ, пневмонии, деформации грудной клетки.

По течению

• острую (часы, дни);

• подострую (месяцы);

• хроническую (годы);

По отношению к фазам сердечного цикла

• диастолическая – без клинических проявлений (только Эходопплерографией); характеризуется повышением “жесткости” поражения камер сердца;

• систолическая (нарушение функции сердца как насоса) – клинически выраженная; характеризуется снижением сократительной способности пораженной камеры сердца;

Клиника ХСН

1. Левого желудочка и левого предсердия – признаки застоя в малом круге кровообращения.

Субъективные признаки:

• быстрая утомляемость;

• одышка;

• непродуктивный кашель;

• кровохарканье (розовая пенистая мокрота);

Объективные признаки:

• одышка;

• смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево и вниз (IIБ и III стадии по классификации ВНОК);

• тахикардия;

• при аускультации – снижение звучности сердечных тонов;

• акцент II тона на аорте, выявление патологического III тона;

• ритм “галопа” (трехчленный ритм);

• пульс слабого наполнения и напряжения;

2. Правого желудочка – признаки застоя в большом круге кровообращения.

Субъективные признаки:

• быстрая утомляемость;

• чувство тяжести в правом подреберье;

• отеки на ногах;

• увеличение объема живота → давление на легкие → одышка;

Объективные признаки:

• нарастание массы тела – ВЕДУЩЕЕ!!;

• одышка;

• явления диффузного и акроцианоза;

• набухание шейных вен;

• отеки на ногах;

• увеличение объема живота и содержания свободной жидкости в серозной полости (брюшная, плевральная, полость перикарда);

• тоны сердца значительно приглушены;

• возможно наличие мерцательной аритмии;

• акцент II тона над a. pulmonalis;