30. Инфекционный эндокардит. Клинические (сердечные и внесердечные) проявления

Клиника

Симптоматика обычно развивается через 2 недели после эпизода бактериемии.

Общие проявления (интоксикационный синдром)

• лихорадка;

• озноб;

• ночная потливость;

• анорексия (потеря аппетита);

• снижение массы тела;

• артралгии;

• миалгии;

Сердечные проявления

• шумы недостаточности клапанов в результате деструкции створок, сухожильных нитей или стеноза отверстий из-за обструкции отверстий клапанов вегетациями больших размеров;

• появление новых или изменение характера имевшихся ранее шумов в сердце отмечают у 50% больных, причем значительно реже у пожилых людей. Необходимо учитывать, что шум может отсутствовать в течении длительного периода времени при наличии других проявлений (тахикардия, не соответствующая лихорадке). Шума обычно не бывает при поражении трехстворчатого клапана;

• кровоизлияния (в конъюктиву глаза, м.б. в полость рта (щеки, десны));

Внесердечные проявления

• иммунопатологические реакции в виде:

• гломерулонефрита;

• полиартритов;

• кровоизлияний;

• пятен Рота (кровоизлияния в сетчатку глаза с белым центром);

• узелков Ослера (болезненные очаги уплотнения в коже и подкожной клетчатке красноватого цвета, представляющие собой воспалительные инфильтраты, обусловленные поражением мелких сосудов);

• пятен Джейнуэя (красные пятна или болезненные экхимозы на подошвах и ладонях);

• пальцы в виде “барабанных палочек” и ногти в виде “часовых стекол”;

• гепато-, спленомегалия, лимфоаденопатия;

• тромбоэмболии, приводящие к инфарктам различныхорганов (легких при правосторонних ИЭ, головного мозга, почек, селезенки при левосторонних ИЭ);

• нагноительные осложнения в виде абсцессов (3-15% больных), микотические аневризмы при грибковой этиологии;

• у 20% больных поражается центральная или периферическая система в результате разрыва сосудаили тромбоэмболии с клиникой менингита, энцефалита. Описаны случаи эмболических абсцессов мозга и субдуральной эмпиемы. Иногда возникает поражение глаз, связанное с эмболиями, васкулитами сосудов клетчатки, иридоциклитом, панофтальмитом, отеком диска зрительного нерва;

Лабораторная и инструментальная диагностика

• анализ крови

• умеренная нормохромная анемия;

• увеличенное СОЭ, иногда до 70-80 мм/ч;

• лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

• диспротеинемия с увеличением уровня γ-глобулинов, реже α₂-глобулинов;

• ЦИК;

• СРБ;

• РФ (ревматоидный фактор);

• увеличение концентрации сиаловых кислот;

• анализ мочи

  • м икрогематурия; несмотря на отсутствие клиничес-

• протеинурия; ких проявлений поражения почек

• гемокультура (бактериемия при подостром ИЭ является постоянной)

• количество бактерий в венозной крови составляет 1-200/мл;

Для выявления бактериемии рекомендуют трижды проводить забор венозной крови в V 16-20 ml с интервалом 1 час между первой и последней венепункциями. При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.

• ЭКГ

• м.б. выявлены нарушения проводимости (АВ-блокады, синоатриальные блокады) у 4-16% больных, возникающие в результате очагового миокардита на фоне ИЭ;

• при эмболическом поражении венечных артерий м.б. выявлены инфарктные изменения ЭКГ;

Вследствии нарушения биоэлектрической стабильности (однородности) миокарда возникают условия для формирования преходящих суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма по типу частой, политопной, групповой, типа R/T, желудочковой экстрасистолии.

• ЭхоКГ

• выявляют вегетации (при их размерах не менее 1-2мм); более чувствительным методом выявления вегетаций считают чрезпищеводную ЭхоКГ;

• выявляют перфорацию створок, абсцессы, разрывы синуса Вальсавы;

• ЭхоКГ также необходимо для наблюдения за динамикой процесса и эффективностью лечения;