27. Ревматизм: хроническая ревматическая болезнь сердца. Принципы первичной и вторичной проф-ки.

29. Инфекционный эндокардит. Группы риска.

Инфекционный эндокардит – это воспалительное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже на пристеночном эндокарде и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем.

Эпидемиология

Эпидемиологические характеристики ИЭ постоянно меняются:

• увеличивается средний возраст больных (> 50% из них старше 50 лет);

• все чаще ИЭ возникает на фоне дегенеративных изменений клапанов сердца и все реже на фоне ревматизма;

• из-за широкого применения сосудистых катетеров растет число случаев, вызванных больничной инфекцией;

Чаще поражаются митральный и аортальный клапаны, реже (менее чем у 6%) правые отделы сердца (как правило, у инъекционных наркоманов). Частота осложнений (СН, эмболии, септическая аневризма) остается высокой даже при правильном лечении, в 10% случаев ИЭ возникает повторно. В отсутствие лечения ИЭ обычно приводит к смерти (скорость зависит от остроты процесса).

Факторы риска

• врожденные и приобретенные пороки сердца;

• наличие протезированных клапанов;

• пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией;

• состояние после катетеризации и оперативных вмешательств на центральных венах, артериях и полостях сердца;

• инъекционная наркомания;

• нарушения внутрисердечной гемодинамики;

• пациенты, получающие препараты с иммуносупресивной активностью;

• травмы грудной клетки;

• пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе;

• операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ, мочевых путей при наличии инфекции данных органов;

• физиологические роды при инфекциях родовых путей;

Классификация ИЭ

1. По происхождению

• ИЭ естественного клапана;

• ИЭ клапанного протеза;

• ИЭ при частых внутривенных вливаниях лекарств (наркотиков);

2. По течению

• острый (возникает обычно на интактном клапане при стафилококковой инфекции S. aureus, в случае клапанного протеза – S.epidermidis);

• подострый (поражает измененный клапан, течение – длительное);

3. В зависимости от возбудителя

• стрептококковый;

• стафилококковый;

• грибковый;

• псевдомонадный и т.д.;

Этиология

Возбудители:

• стрептококки:

• зеленящий;

• микроаэрофильный;

• анаэробный;

• пиогенный;

• эпидермальный;

• негемолитический;

• β-гемолитический;

• энтерококк;

• пневмококк;

• стафилококки:

• зеленящий;

• грамотрицательная микрофлора:

• Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка);

• Klebsiella;

• E.coli (кишечная палочка);

• Proteus;

• НАСЕК:

• H. parainphluenzae;

• H.aphrofilus;

• Actinobacillus spp.;

• Cardiobacterium spp.;

• Eikinella corrodens;

• Kingella spp.;

• грибы:

• Candida;

• Aspergillus;

• Cryptococcus;

• вирусы:

• вирус Коксаки В (в основном поражается миокард, реже эндокард);

• прочие:

• риккетсии;

• дифтероиды;

Патогенез

• проходящая бактериемия: часто появляется при удалении зубов, вмешательствах на мочеполовой сфере, желчных путях, ССС, ЛОР-органах, ЖКТ;

• первичное повреждение эндотелия в результате воздействия на него высокоскоростного и турбулентного потока крови (наиболее подвержены травматическому воздействию участки эндотелия в области измененных клапанов сердца);

• адгезия тромбоцитов с отложением фибрина (небактериальный эндокардит). Циркулирующие бактерии оседают в области небактериального тромботического эндокардита и размножаются;

• бактерии, продолжающие оседать на поврежденный эндотелий и нити фибрина формируют вегетации;

• активная инфекция распространяется в соединительную ткань сердца, приводя к деструкции створок клапанов, отрыву сухожильных нитей;

• фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы вызывают иммунные нарушения. Появляются в крови ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы (а/г+а/т)) (90-95%), снижается содержание комплемента. Иммунопатологические реакции приводят к развитию гломерулонефрита, миокардита, васкулита и дистрофическим нарушениям внутренних органов;

• метастазы инфекции с возникновением микроабсцессов в различных органах (почки, головной мозг);

• тромбоэмболии в различныхорганах;