26. Ревматизм: острая ревматическая лихорадка. Принципы лечения

Лечение

1. Острый тонзилофарингит. А/б терапия

• амоксициллин (0.5 3 р/день или 1.0 2 р/день – 10-14 дней);

• спирамицин (600000ЕД в 2 приема – 5-7 дней);

• кларитромицин (500 мг 3 р/день – 3 дня);

2. Хронический тонзилофарингит. А/б терапия

• азитромицин (0.25 г 1 р/день – 5 дней);

3. Рецидивирующий тонзилофарингит

• кларитромицин (0.5 г в два приема – 10 дней);

• комбинированные препараты (амоксициллин-клавуланат, 0.375 в 3 приема – 10 дней);

• цефалоспорины

  • цефалексин (0.5 г 4 р/день – 10 дней);

  • цефуроксим-ацетил (0.25 г 3 р/день – 7-10 дней);

4. Ревматизм

а) А/б терапия (этиотропная, см. выше).

б) Патогенетическая

• НПВС (аспирин);

• ГКС (преднизолон);

• при хронических инфекциях – ибупрофен, диклофенак Na;

в) Симптоматическая

• при хорее – спазмолитики центрального действия (медокал);

• при нарушениях ритма сердца – антиаритмические;

и т.д.

г) Реабилитационные мероприятия

Профилактика

Первичная профилактика. Основу первичной профилактики составляет а/б терапия острого стрептококкового мезофарингита (ангина). Оптимальный препарат – амоксициллин 750 мг/сут детям и 1,5 г/сут взрослым в 3 приёма в течение 10 дней. Феноксиметил-пенициллин (0,375— 0,75 г/сут в зависимости от массы тела) рекомендуют только детям младшего возраста. Высокой эффективностью обладают цефалоспорины I (цефадроксил) и II (цефуроксим) поколения, макролиды (азитромицин), а также амоксициллин + клавулановая кислота в стандартных дозах; продолжительность лечения этими препаратами составляет не менее 10 дней. Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, котримоксазола не рекомендуется из-за высокой частоты резистентности к ним микроорганизмов.

Вторичная профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Для этого используют пенициллин пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллин (бициллин-1, экстенциллин), применение которого позволяет снизить число повторных ревматических атак в 4 – 17 раз. Доза для детей 600 тыс. – 1,2 млн ЕД, для взрослых – 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики для детей, перенёсших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), должна составлять не менее 5 лет, а для больных, перенёсших первичную и повторную атаку с поражением сердца (особенно при формировании порока сердца) – более 5 лет, а в некоторых случаях пожизненно.

Для профилактики инфекционного эндокардита больным с пороками сердца при проведении каких-либо хирурги-ческих вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) необходимо профилактическое назначение а/б.

27. Ревматизм: хроническая ревматическая болезнь сердца. Приобретенные пороки сердца

Стеноз митрального отверстия – сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к ↑ диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

Незначительный стеноз – 4-3 см², умеренный – 2.9-2 см², выраженный – 1.9-1.1 см², критический – менее 1 см².

Клиника

Жалобы:

• одышка (легочная гипертензия + неспособность сердца увеличить выброс);

• приступ удушья (застой крови в малом круге кровообращения при положении лежа как проявл-е интерстициального отека легких и резкого ↑ давления крови в сосудах малого круга кровообращения);

• кровохарканье (↑ давления в легочных капилляров и пропотевание плазмы и эритроцитов в просвет альвеол);

• повышенная утомляемость (фиксированный сердечный выброс);

• сердцебиение (синусовая тахикардия, фибрилляции предсердий);

• боль в грудной клетке (не всегда; выраженное растяжение ствола легочной артерии при развитии легочной гипертензии из-за ишемии миокарда);

• тошнота, рвота, боли в прав. подреберье (поздние стадии; застойные явления в большом круге кровообращения);

• тромбоэмболии;

Объективно:

• “митральное лицо” – цианоз губ и гиперемия щек;

• при выраженной легочной гипертензии – пульсация в III-IV межреберье слева от грудины, пульсация в эпигастральной области, усиливающуюся при выдохе;

• при пальпации на лучевых артериях – нерегулярность сердечного ритма;

• симптом “двух молоточков” – усиленный I тон на верхушке ощущается основанием ладони (1-ый), усиленный II тон во II межреберье слева от грудины – концевыми фалангами пальцев (2-ой);

• аускультативно: характерен усиленный I тон; II тон – при легочной гипертензии; “щелчок” (тон) открытия митрального клапана; все вместе – ритм “перепела” – патогномоничный аускультативный признак стеноза. Диастолический шум

• на ЭКГ: Р широкий (>0.12 с), двугорбый в I, II, aVL, V₅, V₆. Р может отсутствовать при легочной гипертензии.

• рентген: усиление легочного рисунка, расширение корней легких; линии Керли типа Б (горизонтальные линецные тени в нижних отделах легких толщиной 1-2 мм и длиной 10-30 мм, обусл. утолщением междольковых перегородок из-за скопления жидкости).

• ЭхоКГ – наиболее информативно. В 2-мерном режиме – утолщенные створки, считается S открытия отверстия. В 1-мерном режиме – косвенные признаки стеноза.

Лечение

При мерцательной аритмии нужно восстановить ритм сердца. При фибрилляции предсердий с частым ритмом желудочков (тахисистолическая форма) назначают сердечные гликозиды, малые дозы β-адреноблокаторов (атенолол по 25-50 мг/сут), блокаторы медленных кальциевых каналов типа верапамила (40-120 мг/сут) или амиодарон.

При сердечной недостаточности назначают диуретики, ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды при митральном стенозе противопоказаны.

Пациентам, перенёсшим тромбоэмболию любой локализации, назначают антикоагулянты в течение 1 года.

Наблюдение

Больные подлежат врачебному контролю.

При незначительном стенозе обследование 1 раз в 2 года.

При умеренном стенозе обследование 1 раз в год.

При выраженном стенозе обследование каждые 6 мес, если не проведено оперативное лечение.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана (недостаточность левого предсердно- желудочкового отверстия) – несмыкание (или неполное смыкание) створок митрального клапана, приводящее к регургитации крови в левое предсердие из левого желудочка во время его систолы.

Этиология

• стягивание (сморщивание) створок клапана в результате ревматического процесса (наиболее частая причина)

• пролабирование одной или обеих створок и разрыв хорд при травме сердца

• разрыв и/или преходящая ишемия сосочковых мышц при ИБС

• утолщение створок и их несмыкание при СКВ, гиперэозинофильном синдроме, эндомиокардиальном фиброзе, болезни Хюрлер

• разрушение створки при инфекционном эндокардите

• дилатация полости девого желудочка (при дилатационной кардиомиопатии и других состояниях) и расширение митрального фиброзного кольца (относительная недостаточность митрального клапана)

• систолическое движение передней створки митрального клапана вперёд к межжелудочковой перегородке при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии

• послеоперационная недостаточность митрального клапана (после митрапьной комиссуротомии)

Клиника и диагностика

Жалобы: при невыраженной недостаточности их может не быть. При умеренной – быстрая утомляемость при физ. нагрузкеи одышка, проходящие в покое. При выраженной – одышка при незначительной нагрузке, приступы ночной пароксизмальной одышки, кровохарканье. Остро возникшая проявляется отеком легких или кардиогенным шоком.

Осмотр: проявлений нет. В далеко зашедшей стадии – характерные проявления ХСН.

Перкуссия: расширение границ относительной сердечной тупости влево при выраженной недостаточности.

Аускультация: I тон ослаблен, II не изменен (если нет гипертензии), патологический III тон в диастолу (возникает при внезапном натяжении сосочковых мышц, сухожильных нитей и створок.

Систолический шум – голосистолический (на протяже-нии всей систолы) и захватывает I и II тоны. Max выражен на верхушке, может иррадиировать влево в подмышечную область при поражении передней створки и вверх вдоль грудины при поражении задней створки.

ЭКГ: то же, что при стенозе (признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия).

ЭхоКГ:

При ревматической недостаточности – утолщение створок (особенно по краям) и сухожильных нитей. Задняя створка м.б. менее подвижной, чем перед. из-за подклапан. сращений.

При инфекционном эндокардите – наличие вегетаций, перфораций створок, отрыв сухожильных нитей.

При ИБС – дилатация левого желудочка, локальные нарушения движения стенок левого желудочка, нормальными створками и центр. расположением струи регургитации.

Выделяют 4 степени недостаточности:

• I (незначительная) – длина струи до 4 мм от основания створок митрального клапана в левое предсердие.

• II (умеренная) – 4-6 мм.

• III (средняя) – 6-9 мм.

• IV (выраженная) – более 9 мм.

Рентген: при выраженной – дилатация левого предсердия и его ушка (3-я дуга) и ↑ левого желудочка (4-я дуга).

Катетеризация полостей сердца: позволяет определить объем регургитирующей крови в левом предсердии (в % от ударного объема левого желудочка)

Различают 4 степени:

• I – менее 15%;

• II – 15-30%;

• III – 30-50%;

• IV – более 50% от ударного объема;

Лечение

См. стеноз клапана.

Сосудорасширяющие средства (например, ингибиторы АПФ) противопоказаны.

Хирургическое лечение показано в случаях:

• выраженная недостаточность (III-IVстепень), даже при удовлетворительном самочувствии;

• признаки дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 60%, конечный систол. размер >45 мм).

Применяют реконструкцию клапана и его протезирование.