2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические проявления.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – экологически обусловленное хроническое воспалительное заболевание с поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием необратимой бронхообструкциии, вызванной персистирующей (неаллергической) продуктивной неспецифической воспалительной реакцией.

ХОБЛ – самостоятельная нозологическая единица, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантом, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры.

Термин ХОБЛ включает:

• хронический обструктивный бронхит;

• хронический гнойный обструктивный бронхит;

• эмфизема легких;

• пневмосклероз;

• легочная гипертензия;

Фазы течения ХОБЛ

1. Фаза неконтролируемого течения ХОБЛ.

В основе лежит воспалительный процесс, поддерживаемый непрерывным воздействие факторов риска. Коррекция возможна за счет устранения или снижения воздействия факторов риска.

2. Фаза контролируемого (стабильного) течения ХОБЛ.

За счет устранения воздействия патогенетических факторов и современной медикаментозной терапии достигаются min клинические проявления и наилучшие показатели вентиляционной функции легких.

3. Фаза обострения ХОБЛ.

Внезапное ухудшение состояния больного, связанное с увеличением воздействия факторов риска или неадекватной лекарственной терапией, проявляющееся значительным ухудшением вентиляционных показателей, увеличением количества мокроты, симптомами интоксикации.

Диагностические критерии ХОБЛ

1. Ведущие клинические симптомы:

• хронический кашель (является наиболее ранним симптомом; появляется к 40-50 годам жизни);

• хроническая продукция мокроты;

• одышка (прогрессирующая и/или персистирующая – возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля; по мере прогрессирующего снижения легочной функции одышка возрастает);

• наличие факторов риска в анамнезе;

• Индекс курения (пачка/лет) = (число выкуренных сигарет/сут · стаж курения (годы))/20

ИК > 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ

2. Исследование функции внешнего дыхания:

• снижение ЖЕЛ;

• увеличение остаточного объема легких;

• снижение значения ОФВ₁, ФЖЕЛ, соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ;

• отрицательный постбронходилатационный тест (прирост ОФВ₁, ФЖЕЛ < 12% от должного (< 200 мл));

3. Исследование мокроты (бактериоскопия, посев);

4. Фибробронхоскопия (трансбронхиальная биопсия по показаниям);

5. Рентгенография или КТ органов грудной клетки;

Бронходилатационные тесты

В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

• β₂-агонисты короткого действия (начиная с min дозы до max допустимой):

• фенотерол (от 100 до 800 мкг);

• сальбутамол (от 200 до 800 мкг);

с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

• антихолинергические препараты – в качестве стандартного препарата рекомендуется ипратропиум бромид (min доза – 40 мг, max – 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Положительный результат – прирост ОФВ₁ более 15% от исходных показателей расценивается как обратимая бронхообструкция (БА).

Отрицательный результат теста с бронхолитиками – прирост ОФВ₁ менее 15% от исходных значений (ХОБЛ).

Примечание

Во избежание искажения результатов теста и для правильного его выполнения необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами используемых препаратов (β₂-агонисты короткого действия – за 6 часов, длительного действия – за 12 часов).

Лечение ХОБЛ

I. Снижение влияния факторов риска.

• прекращение курения – первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Этот шаг является единственным эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания;

• производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты (элиминация или сокращение влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте);

II. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

Принципы ведения:

• обучение пациентов;

• исключение факторов риска;

• ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения;

Надо помнить, что ни одно из имеющихся лекарственных средств для лечения ХОБЛ не влияет на досрочное сохранение легочной функции, являющегося отличительным признаком этого заболевания.

Медикаментозная терапия ХОБЛ

Используется для:

• профилактики и контроля симптомов ХОБЛ;

• сокращения частоты обострений ХОБЛ;

• повышение толерантности к физической нагрузке;

Основные лекарственные препараты:

• β₂-агонисты короткого (фенотерол, сальбутамол) и пролонгированного (формотерол) действия;

• М-холинолитики (ипратропиума бромид);

• метилксантины (эуфиллин, теопэк, теотард);

Занимают 1-ое место в симптоматической терапии ХОБЛ; предпочтительной является ингаляционная терапия.

М-холинолитические препараты – препараты первого ряда в лечении ХОБЛ (в качестве монотерапии или в составе комплексной бронхолитической терапии при всех степенях тяжести заболевания).

• ингаляционные бронхолитики длительного действия (сальмотерол или формотерол) более пригодны для регулярного (базисного) применения;

• комбинированные бронхолитики ( );

• теофиллины длительного действия – препараты “второй линии” могут быть эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности;

• ингаляционные кортикостероиды (ИКС):

• с симптоматическим улучшением и доказанным спирометрически ответом;

• у пациентов с ОФВ₁ < 50% от должного и частыми обострениями, требующими лечения антибиотиками и системными кортикостероидами (СКС)

Длительное применение СКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск;

• вакцинотерапия (против гриппа, пневмококков);

• всем пациентам показаны физические тренировки;

• длительная малопоточная кислородотерапия при тяжелой дыхательной недостаточности;

• хирургическое лечение: буллэктофункция легких у больных ХОБЛ (паллиативная хирургическая процедура с неподтвержденной эффективностью).