23. Артериальная гипертензия. Немедикаментозные методы лечения эссенциальной артериальной гипертензии

Немедикаментозное лечение

• ограничить животные жиры (вместо них – растительные и жирную рыбу);

• увеличить потребление растительной клетчатки;

• уменьшить прием соли;

• ограничить прием кофе и черного горького шоколада;

• ограничить прием жаренной пищи;

• отменить прием алкоголя;

• отменить или ограничить курение;

• прогулки по 40 мин не менее, чем за 3 часа до сна;

Медикаментозное лечение

• антигипертензивные средства – ингибиторы АПФ (снижают АД, препятствуют поражению органов-мишеней – эналаприл (побочный эффект – сухой кашель) – назначается 2 раза в день (утром и вечером);

• β-адреноблокаторы – пропранолол (при гипертоническом кризе);

• диуретики – гидрохлортиазид (1 раз в день), индапанид;

• антагонисты Са (при ИБС и АГ);

• антиадренергические средства – клофелин (применяется при кризе, при злокачественной (быстро прогрессирующая) АГ, если долго не лечили и если другие препараты не помогают);

• если один препарат не помогает, то назначают комбинированные препараты (напр. эналаприл + гидрохлортиазид);

• кроме того, применяют гиполипидемические средства;

Комбинации препаратов:

• диуретик + β-адреноблокатор;

• диуретик + ингибитор АПФ;

• диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II;

• ингибитор АПФ + блокатор медленных Ca каналов;

• β-адреноблокатор + блокатор медленных Ca каналов (дигидропиридины);

• β-адреноблокатор + α-адреноблокатор;

• блокатор рецепторов ангиотензина II + блокатор медленных Ca каналов;

О результатах лечения судят по проишествии 1-2 недель.

24. Ревматизм: острая ревматическая лихорадка. Этиология и патогенез.

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) – постинфекционное осложнение тонзиллита или фарингита, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А, проявляется системным воспалительным процессом в соединительной ткани, развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков.

Хронический ревматизм (ревматическая болезнь сердца) – заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца, сформировавшегося после острой ревматической лихорадки.

Этиология

ОРЛ развивается после заболеваний, вызываемых “ревматогенными” штаммами β-гемолитического стрептококка (М₁, М₃, М₅, М₁₈, М₂₄)

Причины развития вспышек ОРЛ

• неадекватность лечения стрептококковой инфекции;

• недостаточное знание клинических симптомов острой фазы болезни в связи с ослаблением настороженности врачей в отношении этого заболевания;

• неполноценность обследования больных с подозрением на ОРЛ;

• изменение ее вирулентности;

Патогенез

Развитие ОРЛ определяется:

• прямым токсическим поражением миокарда “кардиотропными” формами β-гемолитического стрептококка группы А;

• иммунным ответом на антигены стрептококка, приводящее к синтезу противовоспалительных антител, перекрестно реагирующих с антигенами пораженных тканей человека (феномен молекулярной мимикрии);

Критерии Джонсона-Киселя в модификации американской кардиологической ассоциации 1992 г

1. Большие критерии ОРЛ

• кардит;

• полиартрит;

• хорея;

• кольцевая эритема;

• подкожные ревматические узелки;

2. Малые критерии

• артралгия;

• лихорадка;

• повышенные острофазные реактанты (СОЭ, С-реактивный белок, см. степени реактивности (максимальная));

• удлиненный интервал PR на ЭКГ;

Для верификации диагноза необходимо 2 больших критерия или большой и 2 малых в сочетании с анамнезом, указывающим на β-гемолитическую стрептококковую инфекцию.

Кардит (ревмокардит) – поражение не менее 2-ух оболочек сердца

Синдром, характерный для первичного ревмокардита

• хроническая, связанная с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзилит);

• латентный период 2-4 недели;

• детский и подростковый возраст больного (7-15 лет);

• преимущественно острое и подострое начало;

• полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

• “пассивный” характер кардиологических жалоб (нет выраженных жалоб);

• наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом (вальвулит – воспаление эндокарда клапана) → вовлечение всех слоев сердца (панкардит);

• высокая подвижность симптомов кардита (очень изменчивы);

• корреляция лабораторных и клинических признаков болезни (СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный белок);

• аускультативно выслушиваются области 3-створчатого, аортального, легочного клапанов, верхушки сердца и зона Боткина:

• приглушение I тона;

• могут появляться патологические III и IV тоны;

Внесердечные проявления ОРЛ

• ревматический артрит;

• ревматическая хорея;

• ревматическое поражение кожи в виде кольцевой эритемы;

• ревматический полисерозит;

• ревматический перикардит;

• ревматический плеврит;

• ревматический перитонит (с появлением абдоминального симптома);

• поражения легких (ревматическая пневмония, легочный васкулит);

• поражения почек;

Ревматическое поражение нервной системы – малая хорея (хорея Синдегама)

• встречается в 6-30 % случаев, преимущественно у детей, реже у подростков;

• характеризуется пентадой синдромов:

• гиперкинезы мышц дистальных отделов конечностей и мимической мускулатуры (ужимки, гримасы);

• мышечная гипотония с имитацией параличей (не может встать, идти);

• расстройства координации;

• психические расстройства (грусть);

• вегетативные расстройства (мраморные ладони, тахикардия);

Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи от 3 до 6 месяцев.

Кольцевидная (ангулярная) эритема (кожные проявления)

• встречается в 4-17% случаев;

• чаще наблюдается среди детского контингента больных ОРЛ;

• характеризуется бледно-розовыми, кольцевидной формы, варьирующими в размерах высыпаниями;

• локализуется главным образом на туловище и проксимальных отделах конечностей (не на лице);

• носит транзиторный характер (мигрирует);

• не сопровождается зудом или индурацией;

• бледнеют при надавливании;

Ревматические узелки

• встречается в 1-3% случаев ОРЛ;

• чаще наблюдается у детей;

• представляют собой округлые малоподвижные безболезненные образования;

• быстро возникают и исчезают без острых проявлений;

• размер РУ варьирует от просяного зерна до фасоли;

• локализуются на тыльной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростках позвонков, а так же затылочной области hallea aponeurotica;

Особенности течения ОРЛ на современном этапе

• клинический полиморфизм;

• стертость клинической и лабораторной симптоматики;

• чаще встречается латентное течение;

• редко встречается высокая активность течения процесса (чаще полиартралгии, но не полиартрит; нет полисерозитов, ревматических узелков, кольцевидной эритемы);

• в структуре заболеваемости преобладает нейро-ревматизм;

• продуктивный компонент преобладает над экссудативным;

• благоприятное течение 1-ой атаки ревматизма (без формирования порока сердца);