19. Ишемическая болезнь сердца. Принципы лечения неосложненного инфаркта миокарда

Лечение

1. Аналгезия.

• нитроглицерин per os 0.4-0.6 мг с 5-мин интервалами до исчезновения болей или появления осложнений. Противопоказан при инфаркте правого желудочка и при систолическом АД ниже 100 мм.рт.ст.

• морфин 2 мг в/в каждые 15 мин до купирования приступа или появления оложнений.

• β-адреноблокаторы (особенно при тахикардии и АГ). Метопролол 5 мг в/в каждые 2-5 мин (max 15 мг) при сохранении пульса > 60/мин, систолического АД ↑ 100 мм.рт.ст., нормальном интервале P-R.

2. Оксигенотерапия (ввод O₂ через маску или интраназально в течении первых 2-6 часов.

3. Антиагрегатная терапия.

Аспирин 150-300 мг (сначала разжевывают, затем глотают). Принимают ежедневно при отсутствии противопоказаний (нар-е кроветворения,ЯБЖ,забол-я печени).

4. Тромболитическая терапия

• стрептокиназа 1.5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0.9% р-ра NaCl в течении 30-60 мин.

Противопоказания: инсульт, травма, аллергия (абсолют.), леч-е непрямыми антикоагулянтами, беременность, сист. АД ↑ 180 и/или диаст. АД ↑ 110 и т.д. (относит.).

Осложнения

Ранние

Кардиогенный шок развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Возникает при обширном (40%) ИМ на фоне многососудистого поражения венечных артерий. ФР: предшествующий ИМ, пожилой возраст, СД. Клиника: АД ↓ 90, нар-е почек (олигоурия), кода бледная, влажная, псих.нар-я, отек легких. Добутамин.

Отек легких развивается при увеличении давления заклинивания легочных капилляров более 25 мм.рт.ст. ФР: наличие его в анамнезе. Клиника: одышка с шумным дыханием, цианоз, холодная влажная кожа. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Сидячее положение (ортопное). Тревога и страх смерти. Свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор), сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Затем кашель с обильной пенистой мокротой розоватого цвета. Лечение: сидя, ноги вниз; оксигенация; морфин 2-5 мг в/в (подавл. дыхательн. центра); фуросемид (↓ОЦК, уменьшение венозного возврата к сердцу); добутамин (↑АД, если надо); Уменьшение постнагрузки (нитропруссид Na); аминофиллин (↓бронхоконстрикции, ↑ почечного кровотока); наложение венозных жгутов на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу.

Разрыв свободной стенки левого желудочка с тампонадой сердца при обширном инфаркте, на фоне АГ или при отсутствии предшествующей стенокардии. Клиника: внезапное исчезновение пульса, резкое ↓ АД, потеря сознания с сохранением ЭКГ (электромеханическая диссоциация). Лечение хирургическое.

Поздние

Разрыв межжелудочковой перегородки развивается в течении первых 24 часов (20-30%). Клиника: громкий систолический шум с иррадиацией вправо от грудины, клиническое ухудшение состояния больного из-за выраженной левожелудочковой недостаточности (А гипотензия, застой в легких). Диагностика – ЭхоКГ в доплеровском режиме.

Нарушения ритма и проводимости

Синусовая брадикардия (особенно при ИМ нижней стенки левого желудочка). Гипотензия. 0.3-0.5 мг атропина в/в.

АВ-блокада I степени не лечится. II 1 типа редко приводит к нарушениям гемодинамики. Атропин либо временный ЭКС. II 2 тип (Мобитца) и III – установка временного ЭКС.

Желудочковые нарушения ритма. Единичные и парные экстрасистолы без нарушения тахикардии не лечатся. При аритмиях с болевым синдромом, АГ, ОСН надо в/в болюсное введение лидокаина. При аритмии на фоне брадикардии надо атропин. При фибрилляции – реанимация.

Наджелудочкавые нарушения ритма (фибрилляция предсердий) часто купируется самостоятельно. При частом ритме, признаках СН надо амиодарон 300-40 мг в/в капельно или дефибриляция. Другие нажделудочковые редки и не лечатся.

Тромбоэмболия. Клиника: гемипарезы (пор-е мозга), стойкая АГ и гематурия (почки), боли в животе (брыжейка), боли в ногах (бедренные). Гепарин 20000 ЕД/сут п/к, затем непрямые антикоаг (3-6 мес).

Аневризма левого желудочка – локальное пародоксальное выбухание стенки желудочка – позднее осл-е. Наиболее типично – перед.стенка лев. жел-ка и верхушеч.об-ть. Клиника пародоксальная прекардиальная пульсация, выпячивание стенки лев.жел-ка с кальцификацией (рентген).Экг – обширный передний ИМ с ↑ ST, сохр. >2 нед с начала болезни. ЭхоКГ – участок выбухания стенки лев.жел-ка с широким основанием, истончением стенки и дискинетическим расширением во время систолы.

Перикардит. Боль в грудной клетке. (не иррадиирует в руку и шею, усиливается при глотании, кашле, вдохе, лежа). ↑t до 39 (>3 дней). Слышно шум трения перикарда (чаще 3-компонентный – систола желудочков, диастола жел-ков, систола предсердий).ЭКГ, Эхо ничего не показывает.

Постинфарктный синдром (синром Десслера). Боль в грудной клетке, лихорадка, полисерозит; перикардит, плеврит, пневмонит. Аутоиммунные реакции. Развивается через 2-11 нед после ИМ с боли, затем лихорадка, затем гидроперикард и гидроторакс. Пероральные ГКС. Антикоагулянты отменить