15. Ишемическая болезнь сердца (ибс). Основные группы препаратов, применяемые для лечения ибс

ИБС – заболевание, характеризующееся снижением коронарного кровообращения в результате атеросклеротического поражения коронарных сосудов или распространенного коронароспазма.

Стенокардия – клинический эквивалент ишемии миокарда, возникший в связи с повышением потребности миокарда в О₂ (физическая нагрузка, эмоциональный стресс) при ограниченной возможности увеличения его доставки вследствие атеросклеротической окклюзии и/или спазма коронарных артерий.

Основные группы препаратов:

• антиангинальные средства: изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат (для профилактики);

• нитроглицерин: нитроспрей, нитроглицерин, нитроминт (для купирования приступов);

• β-блокаторы: бетаксолол (локрен), метапролол (эгтлок, беталок зак);

• блокаторы кальциевых каналов: амлодипины (норваск, калгек), нифедипин (для купирования приступов вазоспастической стенокардии);

• антиагреганты: аспирин (половина табл. 0.25)

• гиполипидемические средства: для пациентов с ИБС необходимо снизить уровень ЛПНП до 2,6 ммоль/л

Для достижения желаемого результата возможны комбинации препаратов

А – аспирин + антиангинальные;

В – β-блокаторы + постоянное регулирование АД;

С – отказ от сигарет и снижение холестерина;

D – диета и коррекция АД

Е – информирование и физические упражнения

Критерии эффекта:

• устранение ангиозных болей и возврат к нормальной активности;

• снижение риска летальности;

16. Ибс. Инфаркт миокарда. Эпидемиология.

Инфаркт миокарда – некроз сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Причинами болей в грудной клетке могут быть аневризма аорты, пневмоторакс.

Факторы риска:

• возраст (>45 у мужчин, >55 у женщин);

• мужской пол;

• наследственность;

• ожирение;

• курение;

• дислипидемия;

• высокое АД;

• сахарный диабет;

Статистические данные:

На 100000 человек – 500 мужчин и 100 женщин.

Преобладающий возраст – 40-70 лет.

Составляет >50% смертей от всех сердечно-сосудистых заболеваний

Патогенез:

Воздействие внешних факторов → формирование липидной бляшки → разрыв липидной бляшки → агрегация тромбоцитов, активация свертывающей системы крови, формирование тромба → окклюзия коронарных артерий → некроз миокарда → систолическая и диастолическая дисфункция → ремоделирование левого желудочка (эллип-соид → шар) → нарушение кровоснабжения других органов.

Классификация инфаркта миокарда:

1. Крупноочаговый (Q-)

• первичный (наблюдается впервые);

• повторный (уже был, потом зарубцевался);

• рецидивирующий (без рубца);

2. Мелкоочаговый (non Q – нет зубца Q)

• первичный (наблюдается впервые);

• повторный (уже был, потом зарубцевался);

• рецидивирующий (без рубца);

а также может быть:

• субэндокардиальный;

• интрамуральный;

• субэпикардиальный;

Основные синдромы инфаркта миокарда:

• клинический;

• резорбционно-некротический;

• электрокардиографический;

Клинический синдром – тяжелый, продолжительный (более 30мин), не купирующийся нитратами ангинозный приступ (боль за грудиной).

Наиболее часто боль развивается в загрудинной, прекардиальной областях. Обычно иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, м.б. в обе руки или правую руку, лопатку, шею, челюсть. Боль м.б. различного характера: давящий, жгучий, режущий и т.д.

При осмотре в острейшую стадию:

• состояние от средней до тяжелой степени тяжести, отмечается бледность кожи, холодный пот, страх смерти, акроцианоз, артериальная гипотезия (в норме ↓90); м.б. хрипы (отек легких), кашель с пенистой мокротой;

• верхушечный толчок – разлитой, продолжительный; присутствуют дополнительные пульсации при формировании аневризмы левого желудочка;

• пульс частый, слабого наполнения и напряжения, возможен нитевидный пульс;

При аускультации – глухость тонов:

• 3 дополнительный тон – протодиастолический на верхушке;

• 4 дополнительный тон в зоне Боткина;

• шум трения перикарда – эпистенокардический перикардит;

• глухость основных тонов;

Лучше всего выслушивается на левом боку, на глубоком выдохе, проводится на сонной артерии.

Резорбционно-некротический синдром – связан с некрозом, распадом и всасыванием продуктов распада.

Наблюдается лихорадка, возникающая на 2-3 день и сохраняющаяся 3-4 дня; у пожилых людей лихорадки не бывает.

Электрокардиографический синдром – наличие Q или QS с динамикой сегмента ST, нарушением ритма и проводимости.

Выделяют следующие периоды:

1. Острейший период (ишемия с повреждением) - ↑ сегмента ST и ↓ зубца R вплоть до формирования комплекса QRST в виде выгнутой спины кошки, малофазной недифференцированной кривой, плато Тарди.

2. Острый (некроз миокарда) – формирование зубца Q или QS (Q - длительностью более 0.03 сек, амплитуда более 1/3 R).

3. Подострый период – полная дифференцировка желудочкового комплекса и его конечной части с форми-рованием отрицательного или положительного зубца Т.

Достоверные ЭКГ-критерии

1. Появление новых зубцов Q шириной > 30 мс и глубиной > 2 мм по крайней мере в 2 отведениях из следующих:

• II, III или aVF;

• V₁-V₆;

• I и aVL;

2. Вновь появившийся ↑или ↓ сегмента ST > 1 мм через 20 мс после точкиперехода QRS в ST в 2 смежных отведениях.

3. Полная блокада левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клинической картины.

Стадии течения крупноочагового инфаркта миокарда:

1. Острейшая (от 1 часа до 1 суток) – на ЭКГ характеризуется подъемом сегмента ST выше изолинии, который сливается с увеличенным зубцом Т в виде монофазной кривой.

2. Острая (от 1 до 3 дней) – характеризуется сохранением монофазной кривой и формированием патологического зубца Q; при этом амплитуда зубца R резко снижается, или он полностью исчезает (формируется зубец QS).

3. Подострая (до 3 недель) – характеризуется возвращением сегмента ST на изолинию при сохранившемся патологическом зубце Q и QS, низкоамплитудный зубец R и отрицательный Т.

4. Рубцевания (до 6 месяцев) – в эту фазу возможно восстановление полярности и амплитуды основных зубцов ЭКГ, в некоторых случаях могут сохраняться патологические зубцы Q и низковольтажные R.

Сохранение ЭКГ-признаков острейшей или острой стадии до подострой стадии свидетельствует в пользу сердечной аневризмы.

ЭКГ – локализация инфаркта миокарда

• передне-перегородочный – V₁, V₂, м.б. V₃;

• передняя стенка левого желудочка – I, V₃, V₄ и avL;

• боковая стенка – I, (II), avL, V₅, V₆;

• нижний (заднедиафрагмальный) – II, III, avF, дискардантные I и avL;

• задне-базальный (собственно задний) – только реципрокные изменения. В V_1-4 и I отмечается депрессия ST, высокий R (R>S), высокий Т в V₁ и V₂, зубец Q в V₇, V₈, V₉ на той же горизонтали, что и в V₆;

• распространенный (обширный) – все грудные отведения с зубцом Q (часто формируется аневризма);