11. Атеросклероз. Факторы риска

Атеросклероз – системное заболевание, поражающее артерии эластического и мышечно-эластического типа. Во внутренней оболочке артериальных сосудов формируются очаги липидных, преимущественно холестериновых отложений, что вызывает прогрессирующее сужение просвета сосудов вплоть до их полной облитерации.

• при хронической облитерации клиническую картину определяет степень недостаточности кровообращения органа, питаемого пораженной артерией;

• острая окклюзия просвета артерии тромбом и/или содержимым атероматозной бляшки ведет к образованию очага ишемического некроза или гангрены органа, расположенного в бассейне пораженной артерии;

• наиболее часто атеросклеротическое поражение встречается в артериях коронарного русла, бифуркации сонных артерий, мозговых артериях и артериях нижних конечностей.

Основные липиды плазмы:

• холестерин, триглицериды, жирные кислоты, фосфолипиды;

• липопротеиды (ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП) – специальные липидно-белковые образования, состоящие из апобелков, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов и предназначены для транспорта липидов в кровотоке;

• хиломикроны;

ЛПНП – атерогенные.

ЛПВП – антиатерогенные (осуществляют обратный транспорт холестерина из сосудистой стенки и макрофагов в печень).

Факторы риска:

1. Модифицируемые (изменяемые):

• курение;

• сахарный диабет;

• артериальная гипертензия;

• ожирение;

• гиподинамия;

• стресс;

• гиперхолестеринемия;

• гипертриглицеридемия;

• прием оральных контрацептивов;

• прием β-блокаторов, мочегонных;

2. Немодифицируемые:

• мужской пол;

• возраст;

• наследственность;

• сосудистые катастрофы в анамнезе;

Патогенез атеросклероза:

Влияние факторов риска → повреждение эндотелия → пролиферация гладкомышечных клеток и миграция макрофагов → окисление макрофагами холестерина и усугубление повреждения эндотелия → формирование липидной бляшки

Патоморфология:

I степень (доклинический период) – на неизмененной интиме отмечаются единичные липидные пятна и полоски;

II степень (доклинический период) – на неизмененной интиме отмечается липоидоз и мелкие атероматозные бляшки;

III степень (клинические проявления при увеличении потребности кровоснабжения) – на утолщенной, деформированной интиме множество сливающихся атероматозных бляшек;

IV степень (клинический период) – на утолщенной деформированной интиме многочисленные атероматозные бляшки с кальцинозом и изъязвлениями;

Одним из ключевых факторов является дислипидемия.

Клиническая классификация дислипопротеидемий:

Первичные дислипопротеинемии: полигенные ДЛП, моногенные ДЛП, семейные гиперхолестеринемии, семейные комбинированные ДЛП, дис-β-липопротеинемии, семейная эндогенная гипертриглицеридемия, семейная хиломикронемия.

Вторичные дислипопротеинемии: сахарный диабет, хронический алкоголизм, гипотиреоз, обструктивные заболевания печени, нефротический синдром, терапия β-блокаторами, диуретиками

Категории риска:

1. Высокого риска:

• больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, периферического атеросклероза и атеросклероза мозговых артерий;

• лица без клиники вышеперечисленных заболеваний, но имеющие несколько факторов риска, при оценке которых по таблице SCORE 10-летний риск фатального исхода >5%;

• лица, страдающие сахарным диабетом I, II типа;

2. Умеренного риска – отсутствуют клинические признаки сердечно-сосудистых заболеваний, но существует риск развития атеросклероза сосудов вследствие:

• наличия более двух факторов риска, даже если по оценке шкалы SCORE 10-летний риск фатального исхода <5%;

• сильно выраженного одного фактора риска (общий холестерин);

Выбор алгоритма лечения:

• уровень ЛПНП не больше нормы; пациентам с неблагоприятным системным анамнезом рекомендуется соблюдать диеты с контролем уровня липидов раз в год;

• уровень Хс, ЛПНП повышен; клинические проявления и факторы риска отсутствуют – рекомендуется диетотерапия с контролем липидов раз в три месяца;

• уровень Хс, ЛПНП повышен, имеется ИБС и/или факторы риска – рекомендуется сочетание диеты и медикаментозного лечения.

Индекс массы тела

ИМТ = вес (в кг)/рост (в метрах) – норма – 18.5-24.8;

Изменение объема талии (норма – 102(м), 89(ж)).