Течение и ведение многоплодной беременности
Беременная должна находиться под тщательным врачебным наблюдением. Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной
вбелках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах, предупредить развитие железодефицитной анемии, свести к минимуму возможность рождения детей с малой массой тела. Беременная должна особое внимание уделять своему питанию, особенно
вI-м триместре.
Посещать врача акушера-гинеколога беременная должна каждые 2 недели, а в III-м триместре еженедельно. Беременным предлагается плановая госпитализация в недели и в 36 недель для наблюдения за состоянием женщины и плодов, профилактики осложнений и проведения необходимого лечения, определения оптимального срока и метода родоразрешения. В некоторых случаях беременной приходится соблюдать постельный режим в течение нескольких месяцев.
После 20 недель в дневное время будущим мамам рекомендуется отдыхать не менее 4 6 часов, далее до 8 часов в день.
После 20-й недели женщине рекомендуется прекратить занятия активными видами спорта, работу, половую жизнь.
Необходимо тщательно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса.
При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина сфингомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует проводить исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем.
Следует отметить, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск осложнений.
При нежелании женщины родить более двух детей или выявлении на ранних сроках патологии одного из близнецов возможно селективное прерывание беременности. Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего малые размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры. Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом в сроки 7- 10 недель. В ходе операции производят редукцию не более 2 эмбрионов.
Осложнения при многоплодной беременности:
1.В I-м триместре в отмечается феномен «отмирания одного из плодных яиц». Поэтому, несмотря на диагноз двойни или тройни, есть вероятность, что развиваться будет только один плод.
2.Появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры раньше, чем при нормально протекающей одноплодной беременности.
3.Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему может привести к нарушению ее функции и декомпенсации. Установлено выраженное функциональное напряжение состояния гемодинамики. При этом объем циркулирующей крови повышен примерно на 20 % по сравнению с одноплодной беременностью, имеются увеличение количества эритроцитов, минутного объема сердца, диастолического давления крови, а также скорости почечной клубочковой фильтрации.
4.Появление железодефицитной анемии у матери с недель беременности связано с увеличением массы плацентарной ткани и повышением содержания плацентарных факторов, вызывающих анемию; увеличением внутрисосудистого объема, в результате чего снижается уровень гемоглобина, гематокрита.
5.Гестоз возникает в 4 раза чаще.
6.Расширение вен нижних конечностей.
7.Многоводие одного или обоих плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.
8.Фетоплацентарная недостаточность.
9.Аномальное расположение плаценты.
10.Высокая частота преждевременного прерывания беременности: при двойне %, при тройне %, при четверне более 90 %. Согласно традиционно распространенной гипотезе, основной причиной преждевременного развития родовой деятельности служит перерастяжение мышечных волокон матки за счет большого объема плодов. Почти 2/3 новорожденных, которые умерли после многоплодных родов, являются преждевременно родившимися.
11.Диссоциированый тип развития близнецов, когда один плод крупнее другого. Разница в весе может составлять даже г. Такие нарушения развития возникают из-за неправильного кровообращения в плаценте или пуповине, то есть к одному плоду кровь притекает лучше, к другому хуже. Наиболее выраженная степень диссоциированного развития наблюдается при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии, когда однояйцевые близнецы с одной плацентой (монохориальные) питаются следующим образом: один ребенок от другого. Один становится донором, а второй реципиентом. В этом случае жизнь обоих в опасности. При установлении синдрома фето-фетальной гемотрансвузии за рубежом при помощи лазера производят разъединение анастомозов, и оба ребенка продолжают нормально развиваться.
12. Низкая масса тела новорожденных. В % случаев при рождении двойни масса тела детей составляет менее 2500 г. Обычно, разница в массе тела между обоими близнецами невелика и составляет около г.
13.Функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т. д.
14.Внутриутробная гибель одного плода.
15. При многоплодной беременности чаще встречаются врожденные пороки развития: 2,7 % при двойне, 6,1 % при тройне. Наиболее часто пороки развития среди двоен имеют следующую локализацию: сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, реже центральная нервная система, легкие, скелетно-мышечная и мочеполовая системы.
Тактика ведения родов:
I период родов:
—при головном затылочном предлежании, роды самостоятельные, как при одноплодной беременности с использованием партограммы;
—постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ.
II период родов:
—пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, надеть шапочку, выложить на грудь матери);
—наложите зажим на материнский конец пуповины;
—после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода;
—при продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии по данным КТГ продолжить консервативное ведение родов в течение 30 минут;
—при поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний, наружный поворот плода. При удавшемся повороте — продолжить консервативное ведение родов;
—при неудачной попытке поворота — амниотомия с последующим проведением наружно — внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном обезболивании;
—если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут — амниотомия с последующим в/в введением окситоцина (см. схему введения окситоцина – протокол «Индукция родов»);
—если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец;
—если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.
Немедикаментозное лечение:
—режим, диета;
—наблюдение;
—динамическая оценка состояния плодов.
Медикаментозное лечение:
—окситоцин в родах и послеродовом периодах;
—карбетоцин в послеродовом периоде;
—дексаметазон по показаниям;
—нифедипин (токолиз) по показаниям;
—1% тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь — новорожденному после родов.
Другие виды лечения
Амниоредукция – терапевтический амниоцентез при ФФТС (выраженное многоводие у одного из плодов).
Эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем («соноэндоскопическая» техника с 20-22 недель беременности).
Хирургическое вмешательство
Показания для проведения планового кесарево сечения:
—поперечное положение первого плода, или обоих плодов;
—тазовое предлежание первого плода у первородящей;
—сросшиеся близнецы;
—тройня и большее количества плодов (в 35-36 недель беременности);
—монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33-34 недель беременности).
—рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой септических состояний у матери;
Профилактические мероприятия: ограничение числа переносимых эмбрионов в программах ЭКО.
Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях женской консультации.
Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода.
Показаниями для кесарева сечения, непосредственно связанными с многоплодием, являются следующие:
тройня или большее количество плодов; поперечное положение обоих или одного плода; тазовое предлежание обоих или первого плода.
Кесарево сечение предупреждает хотя и редкое, но тяжелое осложнение — коллизию (сцепление) головок плода, возможную при моноамниотической двойне. Коллизия головок плодов требует нестандартных методов родоразрешения, иногда с перфорацией одной из головок
Профилактика.
Высокая перинатальная смертность, большое число осложнений беременности и родов заставляют искать пути снижения частоты развития многоплодной беременности. Современные технологии, связанные с развитием экстракорпорального оплодотворения с последующей пересадкой эмбриона в матку, позволяют подвергать редукции «лишние» плоды и оставлять одного. Однако такая профилактика многоплодия — дело будущего. В настоящее время задача практических врачей состоит в предупреждении или уменьшении числа осложнений при многоплодной беременности.
