46. Травмы печени.

Классификация

1. закрытые

2. открытые,

3. изолированные

4. комбинированные с другими органами повреждения.

По тяжести повреждения печени делят на 4 степени:

1) разрыв капсулы печени с легким кровотечением, не прекращающимся самопроизвольно или после ушивания капсулы; при подобном повреждении целость паренхимы печени не нарушается;

2) разрыв паренхимы, при котором кровотечение останавливается после наложения на него швов;

3) глубокие разрывы печени, сопровождающиеся профузным кровотечением и явлениями шока;

4) одновременные разрывы печени, крупных сосудов и НПВ; при таком виде повреждений больные часто умирают на месте происшествия

Открытые повреждения (колотые, резаные, огнестрельные) часто сочета­ются с повреждениями других органов грудной и брюшной полостей.

Клиническая картина и диагностика.

В клинической картине на первое место выступают симптомы шока (особенно при сочетанных повреждени­ях), внутреннего кровотечения, а также перитонеальные симптомы, свиде­тельствующие о катастрофе в брюшной полости.

Достоверным признаком ранения печени является опок чистой или кровянистой желчи из раны. После разрыва печени о развившейся катастрофе в брюшной полости свидетельствует внутреннее кровотечение, наличие симптомов перитонита, боль, напряжение брюшной стенки, наличие положительного симптома Блюмберга—Щеткина, отставание брюшной стенки от акта дыхания, грудной тип дыхания и т.д. Наличие этих явлений дает основание думать о повреждении печени.

Направление хода ранево­го канала в сочетании с клиническими симптомами в большинстве случаев позволяет до операции поставить диагноз повреждения печени.

Лечение.

При колотых и резаных ранах производят ушивание раны с по­мощью одного из специальных швов (П-образные швы, шов Кузнецова— Пенского, швы на синтетических прокладках и др.). При невозможности ушить глубокую рваную рану ее тампонируют прядью сальника на ножке с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта. При обширных ранах, сопровождающихся повреждением крупных сосудов, желчных прото­ков или размозжением большой массы печеночной ткани, резецируют долю или сегмент печени. Чаще используют атипичные резекции, при которых стремятся удалить все нежизнеспособные ткани, по возможности учитывая сегментарное строение печени, чтобы избежать повреждения важнейших сосудисто-секреторных элементов органа.

Закрытые повреждения — разрывы, размозжения ткани печени и ее от­рывы (полные и неполные) — возникают при прямом ударе в область пече­ни или при сильном ударе в другую область живота, при падении с высоты. При этом часто наблюдают повреждение и других органов брюшной и груд­ной полостей, забрюшинного пространства.

Клиническая картина. В клинической картине, так же как и при открытых повреждениях печени, преобладают симптомы шока, кро­вотечения, перитонита.

При эректильной фазе шока больные беспокойны, возбужденно кричат, часто меняют положение. Дыхание учащено, поверхностно, АД нормальное или повышенное, кожные покровы и видимые слизистые бледные.

У некоторых больных отмечается вынужденное положение, при перемене которого боли усиливаются (синдром «ваныси-встаньки»). Непосредственно после травмы живот напряжен и втянут. При осмотре больного иногда в области печени отмечаются ссадины, кровоизлияния, переломы ребер и др. Больные очень беспокойны и жалуются на сильные боли в животе.

Диагностика:

Лабораторно: сни­жение гемоглобина и гематокрита, нарастает лейкоцитоз

Объективно: Пульс прогрессивно учащается, АД падает Уровень АД зависит от степени тяжести поражения и количества потерянной крови.

Ощупывание живота бывает болезненным, особенно в области повреждения. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука, место локализации его меняется при перемене положения больного (симптом перемещения). Количество излившейся в брюшную полость крови может достигать 2 - 3 л. Кровотечение самопроизвольно не останавливается, так как при смешивании желчи с кровью снижается свертываемость. В результате всасывания желчных пигментов может возникать брадикардия

Инструментально:

При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показано произвести пункцию брюшной полости и лапароскопию, особенно при наличии множественных повреждений, когда на клиническую картину повреждения печени наслаиваются явления шока. При выявлении в брюшной полости крови показано неотложное оперативное вмешательство. Диагностике помогает и РИ. При этом выявляются косвенные признаки (высокое положение диафрагмы, ограничение ее подвижности, переломы ребер и др.)

Лечение. Применяют такие же операции, как и при открытых поврежде­ниях