2. Острые эмболии магистральных артерий. Клиника, диагностика, лечение.

Этиология артериальных эмболий.

• Источник – левая половина сердца:

  • пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита, искусственного клапана;

  • вегетации на клапанах;

  • инородные тела;

  • опухоли.

• Источник – аорта:

  • атеросклеротические бляшки;

  • травма с последующим тромбозом;

  • аневризма;

  • инородные тела.

• Источник – легочные вены:

  • тромбоз,

  • травма с последующим тромбозом,

  • опухоли.

• Источник – правое сердце:

  • при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

• Вены большого круга кровообращения:

  • при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

Классификация

• Степени ишемии конечности:

ИН ишемия напряжения – характеризуется отсутствием клинических проявлений ишемии в покое и их проявлением при физической нагрузке;

I степень: iа онемение, парестезии; iб боль;

II двигательные расстройства: iiа парез (снижение мышечной силы); iiб паралич (отсутствие активных движений);

III степень - некробиотические изменения: iiia субфасциальный отек; iiiб парциальная контрактура; iiiв тотальная контрактура.

• Течение ишемии: прогрессирующее; стабильное; регрессирующее.

Клиническая картина.

• Субъективные симптомы:

• Боль в пораженной конечности (болевой синдром более выражен при эмболиях);

• Чувство онемения, похолодания, парастезии.

• Объективные симптомы:

• изменение окраски кожных покровов;

• снижение температуры кожи;

• нарушение активных движений в суставах конечностей;

• Болезненность при пальпации ишемизированных мышц;

• Субфасциальный отек мышц голени (предплечья);

• Ишемическая мышечная контрактура;

• Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.

Инструментальная диагностика.

Методы исследований:

• ультразвуковое дуплексное ангиосканирование;

• ангиография;

• радионуклеидные методы исследования.

Ангиография.

Ангиографические признаки эмболии:

• обрыв контрастного вещества в зоне бифуркации артериальных стволов;

• обеднение коллатерального сосудистого рисунка;

• отсутствие выраженных признаков атеросклеротического поражения сосудов.

Лечебная тактика.

Степень ишемии:

IА - Экстренная или отсроченная до24 часов эмболэктомия для обследования и стабилизации общего состояния

IБ - Экстренное оперативное лечение (эмболэктомия)

IIА - Экстренное оперативное лечение (эмболэктомия)

IIБ - Экстренное оперативное лечение (эмболэктомия)

IIIА - Экстренная эмболэктомия + фасциотомия

IIIБ - Экстренная эмболэктомия + фасциотомия

IIIВ - Экстренная первичная ампутация

Хирургическое лечение.

• лечение предпочтительно проводить в специализированных отделениях (сосудистой хирургии);

• обезболивание: общая анестезия; перидуральная анестезия; местная анестезия.

Эмболэктомия:

• прямая (удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии);

• непрямая (удаление эмболов из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия).

3. Тромбофлебиты и флеботромбозы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

См.вопросы 11 и 12.

4. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у хирургических больных.

Методы профилактики подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).

Физические методы профилактики должны быть использованы у всех без исключения больных. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию. Перемежающая пневмокомпрессия заключается в погружении конечности (рука или нога) в специальный многокамерный мешок. После закрепления мешка в его камеры поочередно под высоким давлением подается газ, таким образом, чтобы волна этого газа распространялась по конечности снизу вверх в направлении к сердцу.

Медикаментозные методы:

Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины (НМГ) – фраксипарин, клексан, фрагмин.

1. У общехирургических больных низкого риска в возрасте <40 лет, которые подверглись незначительным вмешательствам и не имеют дополнительных факторов риска, специальных методов профилактики, кроме раннего прекращения постельного режима, не требуется.

2. У общехирургических больных умеренного риска, подвергнутых незначительным вмешательствам, но не имеющих дополнительных факторов риска венозного тромбоза, а также подвергнутых некрупным операциям в возрасте 40-60 лет при отсутствии дополнительных факторов риска или подвергнутых крупным операциям, но моложе 40 лет и без дополнительных факторов риска рекомендуется профилактика низкой дозой НФГ, НМГ, ЭК или ППК.

3. У общехирургических больных высокого риска , подвергнутых некрупным хирургическим вмешательствам, в возрасте до 60 лет или без дополнительных факторов риска или подвергнутых крупным хирургическим вмешательствам в возрасте до 40 лет или имеющих дополнительные факторы риска, рекомендуется использовать низкую дозу НФГ, НМГ или ППК.

3.1 У общехирургических больных высокого риска с более высоким, чем обычно, риском кровотечения, рекомендуется использовать механическую профилактику с использованием ЭК или ППК.

4. У общехирургических больных очень высокого риска с множеством факторов риска рекомендуется сочетание эффективных фармакологических методов (низкая доза НФГ или НМГ) с ЭК или ППК.

4..1 У отдельных общехирургических больных очень высокого риска рекомендуется обсудить продолжение лечения НМГ после выписки или периоперационное назначение непрямых антикоагулянтов (международное нормализованное отношение 2-3).

НФГ – нефракционированный гепарин; НМГ – низкомолекулярные гепарины; ЭК- эластическая компрессия нижних конечностей при помощи чулков, обеспечивающих градуальное сдавление; ППК – перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей.