1. Острые тромбозы артерий. Клиника, диагностика, лечение.

Этиология острых артериальных тромбозов.

• Повреждения сосудистой стенки:

• атеросклероз:

• первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки (42%);

• вторичный на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического процесса (62%);

• артерииты:

• системные аллергические васкулиты: облитерирующий эндартериит, неспецифический аортоартериит, узелковый артериит;

• инфекционные артерииты;

• травма;

• ятрогенные повреждения сосудов;

• прочие (отморожения, эл. ток).

• Изменения состава крови:

• заболевания крови: истинная полицитемия (болезнь Вакеза), лейкозы;

• заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др.);

• лекарственные препараты.

• Нарушение тока крови:

• экстравазальная компрессия;

• аневризма;

• спазм;

• острая недостаточность кровообращения, коллапс;

• предшествующая операция на сосудах.

Классификация

• Степени ишемии конечности:

ИН ишемия напряжения – характеризуется отсутствием клинических проявлений ишемии в покое и их проявлением при физической нагрузке;

I степень: IА онемение, парестезии; IБ боль;

II двигательные расстройства: IIА парез (снижение мышечной силы); IIБ паралич (отсутствие активных движений);

III степень - некробиотические изменения: IIIA субфасциальный отек; IIIБ парциальная контрактура; IIIВ тотальная контрактура.

• Течение ишемии: прогрессирующее; стабильное; регрессирующее.

Клиническая картина.

• Субъективные симптомы:

• Боль в пораженной конечности (болевой синдром более выражен при эмболиях);

• Чувство онемения, похолодания, парастезии.

• Объективные симптомы:

• изменение окраски кожных покровов;

• снижение температуры кожи;

• нарушение активных движений в суставах конечностей;

• Болезненность при пальпации ишемизированных мышц;

• Субфасциальный отек мышц голени (предплечья);

• Ишемическая мышечная контрактура;

• Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.

Инструментальная диагностика.

Методы исследований:

• ультразвуковое дуплексное ангиосканирование;

• ангиография;

• радионуклеидные методы исследования.

Ангиографические признаки острых артериальных тромбозов:

• косо расположенная линия обрыва контрастного вещества;

• неровные, зазубренные контуры артерий на фоне выраженных атеросклеротических изменений сосудов;

• Хорошо развитая сеть коллатералей.

Лечебная тактика.

Степень ишемии:

IА - Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, отсроченная тромбэктомия, реконструктивная операция до 7 суток.

IБ - Оперативное лечение может быть отсрочено до 48 часов.

IIА - Оперативное лечение может быть отсрочено до 24 часов.

IIБ - Экстренное оперативное лечение.

IIIА - Экстренная тромбэктомия + фасциотомия

IIIБ - Экстренная тромбэктомия + фасциотомия

IIIВ - Экстренная первичная ампутация

Консервативная терапия.

Антикоагулянты:

• прямые: гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин;

• непрямые: варфарин, фенилин, синкумар.

Активаторы фибринолиза: никотиновая кислота, ксантинола никотинат.

Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, курантил, тиклид, плавикс, пентоксифиллин.

Средства, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин.

Тромболитическая терапия:

• Фибринолизин – от 20000 до 100000 ед в течение 2-3 суток;

• Стрептокиназа – 3000000-5000000 ЕД в сутки в течение 2-3 суток;

• Стрептодеказа – одномоментно в дозе от 3 до 9 миллионов ФЕ;

• Урокиназа – 2-3 суток от 2000000 до 2700000 ЕД.

Улучшение кровообращения в ишемизированной конечности: спазмолитики.

Физиотерапевтическое воздействие: диадинамические токи; магнитотерапия; гипербарическая оксигенация; лазеротерапия; УФО крови.

Хирургическое лечение.

• лечение предпочтительно проводить в специализированных отделениях (сосудистой хирургии);

• обезболивание: общая анестезия; перидуральная анестезия; местная анестезия.

Хирургическое лечение.

• Ретроградное удаление тромбов из магистральных артерий предплечья.

• Тромбэктомия методом "выдавливания".

• Промывание артерий: ретроградное промывание магистральных артерий конечности.

• Тромбэндартерэктомия: открытая; полузакрытая; закрытая.

• Профундопластика:

• разрез с общей бедренной артерии продолжают по передней или передневнутренней стенке глубокой артерии бедра и по передненаружной стенке поверхностной бедренной артерии;

• у конца разреза поверхностную бедренную артерию пересекают и перевязывают.

• выполняют открытую эндартерэктомию из начального отдела поверхностной бедренной артерии;

• «сглаживают» углы рассеченной поверхностной бедренной артерии и поворачивают ее лоскут на разрез глубокой артерии бедра.

• лоскут поверхностной бедренной артерии вшивают в разрез глубокой артерии бедра.

• Обходное шунтирование:

• бифуркационное аортобедренное шунтирование;

• линейное аортобедренное шунтирование;

• бедренно-подколенное шунтирование;

• бедренно-тибиальное шунтирование;

• подмышечно-бедренное шунтирование.