IV. Острый диффузный гломерулонефрит Иммунные механизмы поражения почечных клубочков при гломерулонефрите

(Е.М. Шилов., 1995; Ch. R.W. Christopher, R.W. Edwards, 1994)

1. Связывание антител, направленных против специфических антигенов базальной мембраны клубочков (анти - БМК - гломерулонефрит).

2. Захват циркулирующих иммунных комплексов стенками клубочковых капилляров.

3. Локальное образование иммунных комплексов в стенке клубочковых капилляров, или в мезенхиме, состоящих и циркулирующих антител и фиксированных или встроенных антигенов.

4. Действие сенсибилизированных Т - лимфоцитов в комплексе с макрофагами.

Типичным проявлением воспалительной реакции клубочков на иммунные повреждение является пролиферация (гиперклеточность) и расширение мезангиального матрикса. Гиперклеточность - общая черта многих форм гломерулярного воспаления. Она - следствие двух параллельно протекающих процессов: инфильтрации клубочков циркулирующими мононуклеарными и нейтрофильными лейкоцитами и усиленной пролиферации собственных мезангиальных, эпителиальных и эндотелиальных клеток клубочков.

V. Изменения в челюстно-лицевой области

(для студентов стоматологического факультета)

При развитии уремического синдрома у больных появляются расстройства аппетита, тошнота, рвота. В полости рта нарушаются механизмы естественной резистентности, что приводит к развитию стоматитов. При тяжелых формах патологии (хроническая почечная недостаточность) в слизистой полости рта, желудочно-кишечного тракта формируются язвы. В слюнных железах развивается воспаление (особенно этому подвержены околоушные слюнные железы), снижается количество образования слюны, в слюне обнаруживаются: мочевина, креатинин, аммиак. Характерен аммиачный запах изо рта. Изменения саливации в тяжелых случаях приводят к развитию ксеростомии.

Изменения фосфорно-кальциевого обмена связанные с нарушениями образования активной формы Витамина Д₃ в почках , приводят к снижению всасывания кальция. Развивается гипокальцийемия, в свою очередь это обеспечивает увеличение продукции паратгормона. При нарушении функции почек имеет значение задержка фосфатов. Развивается гиперфосфатемия. Со стороны костной системы изменения в виде остеомаляции, остеопороза, нарушается минерализующая функция слюны с последующим развитием кариеса.

Практическая работа:

I. Определение экскретируемой фракции натрия

Определение концентрации вещества в моче и его суммарной экскреции являются существенными, но не всегда достаточными показателями для оценки нарушения функции почек, поскольку, отсутствие изменений этих показателей могут иметь место (иногда в течение длительного времени) и при почечной патологии. В этом случае поддержание их нормальных значений достигается ценой гиперфункции нефронов или включение других компенсаторных механизмов. К числу последних относится и изменение экскретируемой фракции вещества, в первую очередь - натрия, который является наиболее важным регулятором водного баланса в организме

Экскретируемая фракция вещества - это показатель соотношений между выведением вещества в пpocвет канальца (за счет его фильтрации и секреции) и его реабсорбции.

Экскретируемая масса эскретируемого вещества

фракция вещества = ^{____________________________________________} х 100% (2)

масса фильтруемого вещества

Фактически это соотношение показывает, какая часть вещества, попавшая в просвет нефрона, экскретируется. Поскольку, неэкскретируемая фракция вещества, это та его профильтровавшаяся часть, которая подверглась реабсорбции, то очевидно, что экскретируемая фракция вещества - обратный показатель его реабсорбции. Т.е., чем большая часть вещества экскретируется по отношению к фильтруемому количеству этого вещества, тем меньше его реабсорбция. И наоборот. Таким образом, при нарушенных параметрах фильтрации, можно поддержать общую экскрецию вещества в нормальных пределах, меняя его реабсорбцию.

Расчет экскретируемой фракции натрия проводится на основе представленного выше выражения, подвергнутого следующему преобразованию,

Экскретируемая масса эскретируемого вещества

фракция вещества = ^{____________________________________________} х 100% (2)

масса фильтруемого вещества

Масса экскретируемого

вещества = (Ux  V), где Ux - концентрация вещества в моче,

V - объем мочи за единицу времени

Масса фильтруемого

вещества = (Рх  СКФ), где Рх - концентрация вещества в плазме,

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СКФ, определяется по креатинину, в соответствии с выражением (1)

СКФ = (Uкр  V) : Ркр, где Uкр - концентрация креатинина в моче,

V - объем мочи за единицу времени,

Ркр - концентрация креатинина в плазме

Подставляя эти значения в выражение (2), преобразуем его и находим:

Э

[

]

кскретируемая Ux  Ркр

фракции вещества = ———— х 100% (3)

Рх  Uкр

Т.о., для расчета экскретируемой фракции вещества необходимо определить четыре показателя: концентрацию вещества в моче (Ux) и в плазме (Рх) и концентрацию креатинина в моче (Uкр) и в плазме (Ркр).

В нормальных условиях почки фильтруют за сутки около 600г натрия, из них с мочой выводится лишь около 3,0г, что составляет приблизительно 0,5%, а более 99,5% всего фильтруемого натрия реабсорбируются. Т.о. фильтруемая фракция натрия в норме не превышает 1%.

Задание I. Определите экскретируемую фракцию натрия у больного, имеющего следующие показатели крови и мочи: концентрация натрия в плазме - 140 мэкв/л, концентрация натрия в моче - 30 мэкв/л, концентрация креатинина в плазме крови - 1,5 мг%, концентрация креатинина в моче - 120 мг%.

[

]

[

]

U_Na  Ркр 30  15

FE_Na = ———— х 100% = ———— х 100% = =2,7%

Р_Na  Uкр 140  120

Таким образом, экскретируемая фракция натрия существенно превышает норму, что свидетельствует о нарушении способности почек к его сохранению, а, следовательно, - и к сохранению воды. Подобные изменения характерны для хронической почечной недостаточности и для ренальной формы ОПН.