Лечебная программа:

Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания IIа T2 N₀ M_0. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера.

После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.

И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в течение 2х лет тамоксифена.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Фельдшер осматривает женщину 40 лет, некормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 39⁰ С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2см.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте).

Эталон ответа

1. Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы? Острый мастит справа вне лактации в стадии инфильтрации?

Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и гипертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свидетельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сменяющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обычно возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть осмотрена онкологом.

2. Дополнительные объективные методы исследования

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть:

а) пальпация левой молочной железы,

б) пальпация периферических лимфатических узлов,

в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,

г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.

3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспансера.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике:

1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2. Осмотр и пальпация молочных желез.

3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.

4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.

5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов.

6. Маммографическое исследование обеих молочных желез.

7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах.

8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в дугласово пространство, яичники.

9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышечных лимфатических узлов с осмотром стекол- препаратов под микроскопом врачом цитологом.

Лечебная программа:

а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно -отечная форма рака правой молочной железы:

1. Данная форма рака – заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление первичного очага, не производят.

2. Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстрогенов.

3. Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

4. Химиогормональное лечение.

Прогноз неблагоприятный.

б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз определяется как острый мастит вне лактации:

1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область.

2. Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу.

3. Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды- бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь.

4. Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол).

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,0⁰. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина- 110 г/л, СОЭ — 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x10⁹. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++.