24. Воспаление: определение, этиология и патогенез, классификация, морфология

Воспаление – комплексный, местный и общий патологический процесс, возникающий в ответ на повреждение (альтерация) или действие патогенного раздражителя и проявляющийся в реакциях, направленных на устранение продуктов повреждения и агентов (раздражителей), а также приводящий к максимальному для данных условий восстановлению в зоне повреждения.

Биологический смысл воспаления заключается в отграничении и ликвидации очага повреждения и вызвавших его патогенных факторов, а также в репарации поврежденных тканей. Воспалительной реакци¬ей организм отвечает на воздействия не только многочисленных эк¬зогенных, но и эндогенных раздражителей, таких как собственные структуры и продукты обмена веществ, свойства которых измени¬лись в результате некроза тканей, или возникшие агрегаты белков крови (например, иммунные комплексы), а также токсичные про¬дукты азотистого обмена.

Воспаление – общепатологический процесс. Благодаря тому, что воспаление — это обязательное сочетание альте¬рации, экссудации и пролиферации, оно является уникальным обще-патологическим явлением. Вместе с тем в основе процессов, состав¬ляющих воспаление лежат физиологические механизмы. Физиологическая альтерация структур — необходимое условие функции, ибо функция осуществляется на материальном субстрате, и в процессе функции этот субстрат, т.е. структуры клеток и тканей расходуются. Несо¬мненно, что фагоцитоз, как важнейший компонент воспаления, в норме обеспечивает тканевой гомеостаз. Физиологические реак¬ции гемокоагуляции, фибринолиза и транссудации составляют ос¬нову воспалительной экссудации. Естественные процессы образова¬ния и созревания клеток являются физиологическим прототипом пролиферативного компонента воспаления и репарации.

Формы воспаления: катаральное, флегмонозное, гнойное, острое, хроническое, паренхиматозное.

Фазы воспаления:

1) поврежде¬ние (альтерация) тканей и клеток — инициальные процессы;

2) выделение медиаторов (пусковые механизмы) и реакция микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови;

3) появление повышенной сосудистой проницаемости — экссудация и эмиграция клеток;

4) пролиферация.

Воспаление классифицируют по клиническим проявлениям и времени ответа. Острое воспаление – короткое по времени, продолжается несколько минут или часов, подострое – несколько дней или недель, хроническое – до нескольких месяцев.

Основными характеристиками острого воспаления являются экссудация жидкости и белков плазмы (отек) и эмиграция лейкоцитов (нейтрофилов).

Хроническое воспаление – более длительный процесс, появление лимфоцитов и макрофагов, новообразованием кровеносных сосудов и соединительной ткани.

27. Гранулематозное воспаление: виды гранулем и их морфологическая характеристика.

Гранулематозное воспаление — специализированная форма хрони¬ческой воспалительной реакции, при которой преобладающим типом клеток являются активированные макрофаги, имеющие эпителиоидный вид. Гранулематозное воспаление развивается как при хронических иммунных и инфекционных заболеваниях, тесно связанных с иммунными реакциями, так и при неиммунных заболеваниях. Гранулематозное воспаление встречается при тубер¬кулезе, саркоидозе, болезни кошачьих царапин, паховой лимфогранулеме, лепре, бруцеллезе, сифилисе.

Гранулема — очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагального происхождения.

Этиология гранулематоза: Различают эндогенные и экзогенные этиологические факторы развития гранулем. К эндогенным факто¬рам относят труднорастворимые продукты поврежденных тканей, особенно жировой ткани (мыла), а также продукты нарушенного обмена (ураты). К экзогенным факторам, вызывающим образование гранулем, относят биологические (бактерии, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества. Выделяют инфекционные и неинфекционные гранулемы.

К инфекционным гранулемам относят гранулемы при сыпном и брюшном тифах, бешенстве, вирусном энцефалите, туберкулезе, лепре, сифилисе.

Неинфекционные гранулемы развиваются при попада¬нии в организм органической и неорганической пыли: шерсти, асбеста; медикаментозных воздействиях.

Патогенез гранулематоза. Гранулематозное воспаление протекает, как правило, хронически и развивается при следующих двух условиях: наличии веществ, способных стимулировать СМФ (система мононуклеарных моноцитов), созревание и трансформацию макрофагов; стойкости раздражителя по отношению к фагоцитам. Такой раздражитель в условиях незавершенного фагоцитоза и измененной реактивности организма оказывается сильнейшим антигенным стимулятором для макрофага и Т- и В-лимфоцитов. Активированный макрофаг с помощью ИЛ-1 в боль¬шей степени привлекает лимфоциты, способствуя их активации и пролиферации, завязываются механизмы клеточно-опосредованного иммунитета, в частности, механизмы гиперчувствительности замед¬ленного типа (ГЗТ). В этом случае говорят об иммунных гранулемах – развиваются при инфекциях – туберкулезе, лепре, сифилисе.

Виды: Туберкулезная гранулема содержит в центре округлую зону казеозного некроза. Вокруг некроза располагаются акти-вированные макрофаги - эпителиоидные клетки. В цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Внешние слои гранулемы представлены сенсибилизированными Т-лимфоцитами.

Сифилитическая гранулема (гумма) содержит в центре очаг казе¬озного некроза, более крупный, чем в туберкулезной гранулеме. По периферии от зоны некроза расположено множество лимфоци¬тов, плазматических клеток и фибробластов. В небольшом количе¬стве в гумме могут встречаться эпителиоидные клетки, макрофаги и единичные гигантские клетки Лангханса. Для сифилитической гра¬нулемы характерно быстрое разрастание плотной соединительной ткани, которая формирует подобие капсулы.

Лепрозная гранулема (лепрома) имеет полиморфный клеточный состав: макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские клетки, плаз¬матические клетки, фибробласты.

Склеромная гранулема характеризуется скоплением макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов их деградации — эозинофильных телец Русселя. Специфическими для склеромной гранулемы являются крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цитоплазмой — клетки Микулича.

Исходы гранулем:

1. Рассасывание клеточного инфильтрата (бешенство, брюшной тиф).

2. Фиброзное превращение гранулемы с образованием рубца или фиб¬розного узелка.

3. Некроз гранулемы (туберкулезная гра¬нулема).

4. Нагноение гранулемы (при грибковых поражениях, многих инфекциях).

30. Аутоиммунные болезни (струма Хашимото, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, узелковый периартериит): этиология, механизм развития, морфо-логическая характеристика.

При аутоиммунных реакциях развивается иммунная реакция против собственных антигенов.

Различают три основных признака аутоиммунных заболеваний: 1) наличие аутоиммунной реакции; 2) наличие клинических и экспе-риментальных данных о первичном патогенетическом значении такой реакции; 3) отсутствие иных определенных причин болезни.

Группы болезней:

1. Органо-специфические аутоиммунные болезни: 1. Аутоиммунные болезни нервной системы а. Энцефаломиелит б. Рассеянный склероз.

2. Аутоиммунные заболевания желез внутренней секреции а. Аутоиммунный гипотиреоидит б. Тиреоидиты в. Тиреотоксикоз г.Гипер-и гипопаратиреоз

е. Аддисонова болезнь (аутоиммунизация)

3. Аутоиммунные болезни крови.

2. Органонеспецифические аутоиммунные болезни: 1. Системная красная волчанка 2. Ревматоидный артрит 3. Тромбоцитопеническая пурпура.

3. Аутоиммунные болезни промежуточного типа: 1. Синдром Шегрена 2. Синдром Гудпасчера 3. Аутоиммунный гастрит типа А 4. Первичный билиарный цирроз печени.

Механизмы аутоиммунных болезней:

1. Обходной путь толерантности Т-хелперов. То¬лерантность к аутоантигену часто связана с клональной делецией специфических Т-лимфоцитов в присутствии полно¬стью компетентных гаптен-специфических В-лимфоцитов. Однако толерантность может быть нарушена посредством одного из следу¬ющих механизмов: модификации молекулы или молекулярной мимикрии.

Модификация молекулы. Если потенциально слабая аутоантигенная детерминанта (гаптен) связывается с новым носителем, то она может быть распознана нетолерантными Т-лимфоцитами как ино¬родная. Кооперация видоизмененных гаптенов с гаптен-специфическими В-лимфоцитами приводит к образованию аутоантител.

Молекулярная мимикрия. Некоторые инфекционные агенты перекрестно реагируют с тканями человека. Образованное в резуль¬тате антитело может повреждать ткани, имеющие перекрестно-реа¬гирующие детерминанты. Поэтому ревматические заболевания сердца иногда развиваются вслед за стрептококковой инфекцией.

2. Поликлональная активация лимфоцитов. В тех случаях, когда толерантность поддерживается с помощью клональной анэргии, развивается антиген-неспецифическая активация В-лимфоцитов.

3. Дисбаланс Т-супрессоров и Т-хелперов. Сни¬жение функциональной активности Т-супрессоров способствует развитию аутоиммунитета и, наоборот, чрезмерная активность Т-хел¬перов может вызвать повышение продукции аутоантител В-лимфо¬цитами. Например, при системной красной волчанке наблюдается нарушение функционирования или уменьшение количества Т-супрессоров.

4. Появление секвестрированного антигена. Любой аутоантиген, который полностью изолирован в процессе раз-вития организма, рассматривается как инородный, если попадает в кровоток и на него развивается иммунный ответ.

5. Генетические факторы иммунитета - семейная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям человека (системная красная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия и аутоиммунный тиреоидит).

6. Микробы, микоплазмы и вирусы могут быть вовлечены в разви¬тие аутоиммунитета. Вирусные антигены и аутоантигены могут связываться, образуя иммуногенные единицы. Вирус¬ная инфекция может привести к снижению функции супрессорных Т-лимфоцитов.

Системная красная волчанка - заболевание неизвестной пока природы, при которой раз¬вивается агрессия иммунной системы против собственных клеток орга¬низма. При этом может происходить поражение практически любого органа. Наиболее часто повреждаются почки, кожа, лимфатические узлы, суставы, сердце, нервная система, костный мозг.

Встречается кожная форма красной волчанки без сопутствующих системных проявлений, которая называется дискоидной (хронической) красной волчан¬кой. У лиц с клинической картиной дискоидной красной вол¬чанки системное поражение, как правило, не развивается. Од¬нако более 30 % больных системной красной волчанкой могут иметь изменения, неотличимые ни клинически, ни морфологи¬чески от таковых при дискоидном типе. Иными словами, если основываться только на изменениях в коже, то системную крас¬ную волчанку отличить от дискоидной красной волчанки часто невозможно.

Кожные проявления обычно представлены либо слабовыраженной эритемой щек, либо большими эритематозными шелу¬шащимися бляшками с четко очерченными границами. Такие дискоидные бляшки образуются или при чисто кожной форме красной волчанки, или при системной красной волчанке. Кож¬ные проявления красной волчанки могут начинаться или усу¬губляться при воздействии солнечных лучей. Эпидермальная поверхность поражений блестящая или шелушащаяся, а сдавли¬вание с боков часто приводит к их сморщиванию — признаку атрофии эпидермиса. Через истонченный эпидермис можно уви¬деть расширенные и извилистые кровеносные сосуды (телеан-гиэктазии), а также мелкие зоны гипо- и гиперпигментации. Под обычной лупой в отверстиях волосяных сумок заметны ма¬ленькие роговые пробки.

Гистологически изменения при дискоидной красной волчан¬ке характеризуются лимфоцитарным инфильтратом, располага-ющимся вдоль дерматоэпидермального или дерматофоллику-лярного стыка, или вдоль того и другого. Отмечают и массив¬ные инфильтраты вокруг сосудов и придатков кожи, например вокруг потовых желез. Более интенсивная инфильт¬рация подкожной жировой клетчатки развивается при так назы¬ваемой глубокой волчанке. В базальном слое эпидермиса обычно определяется диффузная вакуолизация эпителиоцитов. Эпидер¬мис сильно истончен или атрофирован, линия его стыка с дер¬мой сглажена. На поверхности эпидермиса выражен гиперке¬ратоз. В волосяных фолликулах обнаруживают атрофию эпите¬лиальных структур, отверстия волосяных сумок нередко рас¬ширены и закупорены кератином. С помощью PAS-реакции оп¬ределяется значительное утолщение базальной мембраны эпи¬дермиса, а методика прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить вдоль дерматоэпидермального и дерматофолликуляр-ного стыков характерную гранулярную полосу иммуноглобули¬на и комплемента. Полагают, что для разрушения пигментсодержащих базальных клеток в коже действуют параллельно как гу¬моральные, так и клеточно-опосредованные механизмы. Гумо¬ральные механизмы могут включать и формирование, и отло¬жение иммунных комплексов и С5b—С9-компонентов компле¬мента (мембраноатакующий комплекс) в дерматоэпидермальных стыках.