63. Гломерулонефрит: современная классификация, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.

Клубочки могут быть повреждены под воздействием различных факторов, а также при системных заболева¬ниях.

Различают первичный гломерулонефрит, при котором почка является единственным или преимущественно поврежденным орга¬ном, и вторичный гломерулонефрит, при котором этот парный орган повреждается в результате какого-либо общего заболевания.

По масштабу и локализации поражения разделяют на глобальные, вовлекающие целый клубочек и сегментарные, поражающие лишь часть клубочка; диффузные, захватывающие все клубочки и фокальные, повреждающие часть почечных клубочков.

Хотя клиническая картина каждого типа гломерулонефрита имеет свои особенности, существует четыре основных правила, которые, хотя и не абсолютны, но приемлемы для большинства случаев.

1. Структурные изменения гломерулярной базальной мембраны (в основном, связанные с ее утолщением) или массивные накопле¬ния мезангиального матрикса приводят к массивной потере белка с мочой и развитию нефротического синдрома.

2. Гломерулярные повреждения, возникающие из-за пролифера-ции эндотелиальных или мезангиальных клеток, связаны с развитием гематурии, или нефритического синдрома.

3. Если повреждения базальной мембраны сопровождаются кле-точной пролиферацией, то говорят о наличии смешанного нефрити-ческого/нефротического синдрома.

4. Если повреждения клубочков развиваются быстро и носят диффузный характер, наблюдается картина острой почечной недо¬статочности.

Патогенез гломерулярных повреждений. В основе большинства случаев первичного гломерулонефрита и многих вторичных гломерулопатий лежит иммуноопосредованное воспаление.

Острое воспаление характеризуется инфильтрацией почечного клубочка лейкоцитами и отеком, иногда сопровождающееся некро¬зом, геморрагиями и тромбозом. Преобладание нейтрофилов типично для острого воспаления, в то время как для хронического — более характерно наличие в инфильтрате моноцитов и лимфоцитов.

Помимо этого, воспаление сопровождается появлением в почеч-ных клубочках отложений иммунных комплексов. Отложение иммун¬ных комплексов в стенке гломерулярных капилляров было первым механизмом иммуно-опосредованного поражения, который был идентифицирован.

Существует две формы повреждений почечных клубочков, свя¬занные с действием антител: 1) повреждения, связанные с осаждением растворимых циркулирующих иммунных комплексов; 2) повреждения, вызываемые антителами, связывающимися in situ либо с нерасворимыми гломерулярными антигенами, либо с антигенами, внедрен¬ными в почечный клубочек.

Острый гломерулонефрит. Первая из рассматриваемых группа гломерулярных заболеваний характеризуется воспалительными повреждениями почечных клубочков, а клинически — острым неф¬ритом. У больных нефритом, обычно, обнаруживаются гематурия, цилиндры из эритроцитов в моче, азотемия, олигурия и слабая или умеренно выраженная гипертензия.

Острый постстрептококковый (пролиферативный) гломерулонефрит — диффузное глобальное заболевание клу-бочков развивается, обычно, через 1—4 нед. после стрептококковой инфекции глотки или кожи и чаще всего встречается у детей в возра¬сте 6—10 лет, однако могут болеть и взрослые любого возраста.

Классическая морфологическая картина заболевания представ¬лена увеличенными, многоклеточными, относительно малокровными клубочками. Гиперклеточность связана с 4 главными причинами: пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток; отложением глыбок иммунных комплексов на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны; присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель; незначительной пролиферацией мезангиальных клеток. Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация носят диффуз¬ный характер и вовлекают все дольки всех клубочков. Комбинация из пролиферации, набухания и лейкоцитарной инфильтрации ведет к об¬литерации просвета капилляров. В строме (интерстиции) возникают отек и воспаление, а канальцы с признаками дистрофии эпителия содержат в просвете цилиндры из эритроцитов. При иммунофлуоресцентной микроскопии в мезангии и вдоль базальной мембраны обна¬руживаются гранулярные депозиты IgG, IgM и фракции комплемента С3. При электронной микроскопии электронноплотные депозиты на эпителиальной стороне мембраны часто имеют вид ”горбов”.

Нестрептококковый острый гломерулонефрит. Сходная форма гломерулонефрита возникает спорадически в связи с другими бактериальными инфекциями, например стафилококко-вым эндокардитом, пневмококковой пневмонией и менингококкемией, вирусными заболеваниями, например гепатитом В, свин¬кой, ветрянкой, инфекционным мононуклеозом и паразитарными инфекциями (малярией, токсоплазмозом).

Хронический гломерулонефрит. Под хроническим гломерулонефритом понимают терминальную стадию гломерулярных заболева¬ний. Постстрептококковый гломерулонефрит редко предшествует хроническому гломерулонефриту. У больных с быстро прогресси¬рующим гломерулонефритом, если они переживают острый эпи¬зод, обычно развивается хронический гломерулонефрит. Мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит и IgA-нефропатия медленно прогрессируют в хроническую почеч¬ную недостаточность, тогда как при фокальном сегментарном гломерулосклерозе уремия развивается быстрее. Однако в некоторых наблюдениях не удается определить форму гломерулонефрита, предшествовавшую хроническому гломерулонефриту. Такие на-блюдения представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчиваются уремией.

Почки в финале хронического гломерулонефрита симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность. На срезе корковое вещество истончено, наблюдается разрастание жировой ткани вокруг лоханок. Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания, например мембранозного или мембранопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются также выраженная атрофия канальцев, неравномерный склероз интерстиция и лимфоцитарная инфильтрация.

Почки больных с терминальной стадией заболевания при дли-тельном диализе характеризуются разнообразными так называе-мыми диализными изменениями, которые не связаны с первичным заболеванием. Они включают: утолщение внутренней оболочки артерий, вызванное накоплением гладкомышечных клеток и бога¬той протеогликанами стромы; кальцификацию, наиболее замет¬ную в почечном клубочке и базальной мембране канальцев; выра¬женное выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах и интерстиции.

Значение пункционной биопсии почек. Морфологическое прижизненное исследование ткани почки позволяет проводить дифференциальный диагноз нефропатий, определять морфологический вариант первичного хронического гломерулонефрита (ХГН), выявлять особенности, присущие волчаночному нефриту (ВН) и другим видам вторичного ХГН; оценивать выраженность иммуновоспалительных и склеротических изменений в почках, степень поражения почечного интерстиция и артериол. На основании этой информации делается вывод о прогнозе течения нефропатий и целесообразности проведения активной иммуносупрессивной или другой терапии данному больному, разрабатывается ее тактика.

Биопсия почки позволяет проводить дифференциальный диагноз интерстициальных поражений, например, острых канальцевого некроза и интерстициального нефрита в результате нефротоксического действия лекарств, отличать эти заболевания от быстропрогрессирующего ХГН (БПГН) с тубулоинтерстициальными нарушениями, что имеет решающее значение для правильного выбора тактики терапии. Морфологическое исследование биоптата почки, в том числе с использованием электронной микроскопии, может сыграть решающую роль в диагностике некоторых наследственных нефропатий.