59. Болезни кишечника: энтерит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона: этиоло-гия, патогенез, морфология, осложнения.
Неспецифический язвенный колит. Патологический процесс при язвенном колите всегда начинается в прямой кишке и в редких слу¬чаях ограничивается только этим отделом (проктит). Воспаление постепенно распространяется в проксимальном направлении, захва¬тывая прилежащие отделы сигмовидной (проктосигмоидит), затем нисходящей ободочной кишки (левосторонний колит) и из относи¬тельно изолированного превращается в тотальный колит. Клинически заболевание проявляется диареей — учащенный жидкий стул от 5—10 раз/сут до бесчетного количества раз, включая ночное время. В фекалиях — кровь. Больные часто жалуются на бо¬ли в левой половине живота и на тенезмы.
Морфологические изменения при неспецифическом язвенном колите зависят от характера течения заболевания, которое может быть острым, в том числе молниеносным, и хроническим. Последняя форма протекает в двух вариантах — рецидивирующем или с непре¬рывным течением.
Острая форма неспецифического язвенного колита. Складки слизистой оболочки утолщены или, наоборот, сглажены, резко отечны, полнокровны, покрыты полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями или тонким слоем фибрина. Видны многочисленные эрозии и язвы. Язвы расположены беспоря¬дочно, определенной ориентации их к просвету кишки нет. Язвы разных размеров, чаще крупные, неправильной формы, с подрытыми нависающими краями. Характерным признаком острой формы неспецифического язвенного колита являются воспалительные полипы и псевдополи¬пы: в слизистой оболочке наряду с язвами видны единичные или множественные сталактитового характера выбухания от несколь¬ких мм до нескольких см, которые зачастую напоминают истинные железистые полипы.
При хронической форме неспецифического язвенного колита преобладают репаративно-склеротические изменения. Язвы рубцу¬ются. Кишка грубо деформирована, нередко значительно укорочена. Стенка ее утолщена за счет гипертрофии мышечной оболочки, про¬свет неравномерно сужен. Однако укорочение и сужение кишки потенциально обратимы.
Помимо местных проявлений при неспецифическом язвенном колите имеются и общие: поражаются многие органы и системы, но чаще всего печень, кожа, суставы и глаза. Из этих осложнений наи¬более частым является первичный склерозирующий холангит.
Осложнения при неспецифическом язвенном колите делятся на кишечные и внекишечные. Из кишечных осложнений наиболее гроз¬ным является токсическая дилатация, которая может развиться при молниеносной форме течения заболевания, а также перфорация стенки кишки с развитием перитонита или парапроктита. При дли¬тельном течении заболевания на фоне язвенного колита развивается колоректальный рак.
Болезнь Крона - изолирован¬ное поражение терминального отдела подвздошной кишки — терми¬нальный илеит, и с этого времени заболевание носит название болезни Крона. В дальнейшем было показано, что при этом заболе¬вании поражаются все отделы желудочно-кишечного тракта, начи¬ная с полости рта и заканчивая перианальной областью.
Клинически заболевание в период обострения проявляется диареей, но диарея не столь тяжелая, как при язвенном колите — не более 5 раз/сут. В фекалиях у части больных — кровь, видимая глазом. Тем не менее у всех больных со временем развивается анемия с низким про¬центом гемоглобина. У всех больных отмечается значительная потеря массы тела. У детей, страдающих болезнью Крона, потеря массы тела более значительная, одновременно отмечается отставание в росте и половом созревании. Клиническое течение волнообразное, причем после обострения следуют длительные ремиссии, иногда до 20 лет.
Патологическая анатомия. По локализации основных измене-ний при болезни Крона выделяют следующие 3 формы: энтерит, энтероколит и колит. Толстая кишка поражается преимущественно в восходящей ее части, таким образом болезнь Крона — это преимуще¬ственно правостороннее поражение (в отличие от язвенного колита). Анальная и перианальная области поражаются всегда, нередко пора¬жение именно этой области — трещины, свищи, парапроктит — предшествуют клинической манифестации болезни.
Макроскопические изменения при любой локализации болезни Крона в основном сходны и зависят от стадии заболевания. Эндо¬скопически принято выделять следующие стадии заболевания — стадию афт, cтадию ”булыжной мостовой” и стадию стриктур. Вос¬палительный процесс начинается в подслизистом слое кишки и распространяется на все слои стенки.
Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характер¬ный микроскопический признак — неспецифический гранулематоз.
Осложнения болезни Крона, как и при язвенном колите, делятся на кишечные и внекишечные. В период обострения заболевания возможна перфорация язв, что требует экстренного оперативного вмешательства. Внутренние свищи, а также перфорации могут в ряде случаев стать причиной образования абсцессов (межкишечных, ретроперитонеальных абсцессов в печени, псоас-абсцессов).
Но большинство кишечных осложнений болезни Крона развивается постепенно и протекает длительно. В первую очередь, это свищи: внутренние (кишечно-кишечные и кишечно-пузырные), наружные (кишечно-кожные) и перианальные (ректовагинальные, свищи зад¬него прохода). У 30—50% пациентов с болезнью Крона обнаружива¬ются стриктуры и стенозы кишечника, у 20—60% — перианальные осложнения.
Внекишечные осложнения болезни Крона характеризуются пора¬жением многих органов и систем. Но наиболее часто при болезни Крона, как и при неспецифическом язвенном колите, поражается гепатобилиарная система — возможно развитие первичного склерозирующего холангита, который со временем трансфор¬мируется в билиарный цирроз печени.
