51. Хроническая обструктивная болезнь легких: хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизема легких, бронхиальная астма. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, причины смерти.

Эмфизема легких — это синдромное понятие, связанное со стой¬ким расширением воздухоносных пространств дистальнее терми¬нальных бронхиол и, как правило, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перего¬родок. Помимо хронической обструктивной эмфиземы легких встречаются и другие ее виды: хроническая очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная. По данным вскрытий, примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин выяв-ляются различные виды эмфиземы легких.

Этиология приобретенной хронической обструктивной эмфиземы легких та же, что и хронического бронхита, который в большинстве случаев ей и предшествует. Имеется опеределенная генетическая предрасположенность к развитию данной патологии, сцепленная с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфиземой лег¬ких описаны два патологических фенотипа этого гена — PiZZ, PiSS, что обуславливает низкий уровень сывороточного альфа1-антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих соединитель¬нотканный каркас альвеолярных перегородок. Основной источник альфа1-антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара терминальных бронхиол.

Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких связан с относительной или абсолютной недостаточностью альфа1-антитрипсина. Абсолютная недостаточность может носить врожден¬ный или приобретенный характер. При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильт¬рация легочной ткани гистиоцитами, полиморфноядерными лейко¬цитами, плазмоцитами и др. клетками, выделяющими эластазу и другие протеазы и локализованными на уровне респираторных отделов легкого, заканчивается лизисом эластических волокон аль-веолярной перегородки и развитием эмфиземы. Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболевани¬ями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате метаплазии и бокаловидноклеточной ткансформации бронхиального эпителия резко снижается количество клеток Клара, синтезирую¬щих альфа1-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альве¬олярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфиль¬трата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрезмерно высокой несбалансированной активности клеток воспалительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм патогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструкции (схема 25.2).

Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, при-крывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат.

При микроскопическом иследовании характерно сочетание при-знаков хронического обструктивного бронхита и бронхиолита и эмфи¬земы легких. При этом можно выделить два основных морфологиче¬ских варианта эмфиземы — центроацинарную и панацинарную.

Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расши¬рения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, тогда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенсаторными возмож¬ностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности.

При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как цент-ральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом развива¬ется блок аэро-гематического барьера за счет спадения альвеоляр¬ных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности.

При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с лизи¬сом и фрагментацией эластики, гипертрофия и гиперэластоз замы-кательных пластинок, редукция альвеолярно-капиллярного кровото¬ка с развитием его блока и склероз. Нарушения микроциркуляции в малом кругу кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного сердца.

Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого явля¬ется прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигенотерапии и др. современных методов лечения.

Бронхиальная астма — хроническое рециди¬вирующее воспалительное заболевание, характеризующееся повышен¬ной возбудимостью трахеобронхиального дерева в ответ на различные стимулы и приводящее к пароксизмальной констрикции воздухопроводящих путей.

Выделяют два основных вида заболевания: 1) экзогенную, атопическую (аллерги¬ческая, реагинобусловленная) бронхиальную астму; 2) эндогенную нереагиновую (идиопатическая) или индуцированную различными факторами бронхиальную астму.

Этиология экзогенной, атопической бронхиальной астмы связана с аллергенами окружающей среды, такими как пылевые частицы, пыльца растений, пищевые факторы и др. Нередко имеется семей¬ная предрасположенность.

Патогенез обусловлен иммуноглобулином Е — реакцией гипер-чувствительности первого типа. Ранние изменения в бронхиальном дереве инициируются связыванием антигена тучными клетками, покрытыми IgЕ, что приводит к высвобождению из них первичных медиаторов (лейкотриенов и др.), а затем и вторичных медиаторов (цитокинов, нейропептидов и др.). Данные медиаторы, выбрасывае¬мые в острую фазу, индуцируют бронхоспазм, отек слизистой оболчки, секрецию слизи и инфильтрацию лейкоцитами.

Поздние изменения инициируются лейкоцитами инфильтрата (эозинофилами, нейтрофилами, моноцитами). Морфологически при этом наблюдаются бронхоспазм, отек, лейкоцитарная инфильт¬рация и слущивание бронхиального эпителия.

Нереагиновая бронхиальная астма может вызываться самыми раз¬ными факторами и прежде всего инфекционными и химическими агентами, лекарствами. Семейный анамнез отсутствует в большин¬стве случаев. Редко в патогенезе принимает участие IgE — опосредо¬ванная гиперчувствительность. Причина гиперреактивности брон¬хов остается неизвестной.

52. Рак легкого: распространение, этиология, патогенез, предраковые состояния, клинико-морфологическая классификация, патологическая анатомия, закономерности метастазирова-ния, причины смерти.

Рак легких. В легком развиваются разнообразные опухоли. Однако 90—95% всех опухолей составляет рак легкого, около 5% — карциноиды и 2—5% — опухоли мезенхимального происхождения.

Этиология рака легкого в 98% случаев связана с воздействием экзогенных канцерогенных агентов (курение, профессиональные вредности, радиация) и только в единичных случаях с генетическими факторами.

Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса и гистогенез.

По локализации выделяют:

1) прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха;

2) периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол;

3) смешанный (массивный).

По характеру роста выделяют:

1) экзофитный (эндобронхиальный);

2) эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиальный). По макроскопической форме выделяют:

1) бляшковидный;

2) полипозный;

3) эндобронхиальный диффузный;

4) узловатый;

5) разветвленный;

6) узловато-разветвленный;

7) полостной;

8) пневмониоподобный.

По микроскопическому виду (гистогенезу) выделяют:

1) плоскоклеточный (варианты по гистологическому строе¬нию и уровню дифференцировки);

2) мелкоклеточный: классический (овсяноклеточный, лимфоци-топодобный, промежуточноклеточный), комбинированный;

3) аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиоло-альве-олярная карцинома, солидная с продукцией слизи;

4) крупноклеточный рак: как варианты — гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак;

5) железистоплоскоклеточный рак;

6) карциноидная опухоль;

7) рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэ-пидермоидный рак и др.

Наихудшим прогнозом обладают крупно- и мелкоклеточный рак. Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содержит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и элек¬тронно-микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или железистого эпителия.

Мелкоклеточный рак легкого — группа опухолей, которые на светооптическом уровне построены из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях в этой группе обнаруживаются опухоли различной дифференцировки: плоскоклеточной, железистой, нейроэндокринной (преобладает), а также неклассифицируемые.

Среди множества гистологических типов рака легкого в настоящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, представленные тремя типами опухолей: высоко дифференцированной нейроэндокринной карциномой, умеренно дифференцированной нейроэндокринной карциномой, низко дифференцированной нейроэндокринной карциномой.

Патологическая анатомия прикорневого и периферического рака различна. Массивный рак фактически является поздней стади¬ей развития центрального или периферического рака.

Прикорневой рак легкого развивается в крупных бронхах. Предра¬ковые процессы — плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхи¬ального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы — полипозный, узлова¬тый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия — базальной, бокаловидной и реснитчатой. Наиболее часто встречаю¬щиеся гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередко осложняется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средо¬стение, сердечную сорочку, пищевод, сосудистые стволы, что может стать причиной легочного кровотечения. Основные методы диагно¬стики — бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты и радиологическое исследование.

Периферический рак легкого нередко развивается на фоне пред-шествующих склеротических изменений — очаговых или диффуз¬ных. Предраковые процессы — плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубце. Преобладающие макроскопические формы — узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподобная. Гистогенез периферического рака связан не только с базальной, бокаловидной и реснитчатой клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альвеоцитами 2-го порядка. Это определяет су¬ществование большего разнообразия гистологических типов пери¬ферического рака легкого по сравнению с центральным. Так, в пери¬ферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встречается бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Основными методами ранней диагностики периферического рака легкого явля¬ются рентгенологический и трансторакальная чрезкожная биопсия легкого. Осложнения опухоли связаны с прорастанием ее в плев-ральную полость с развитием серозно-геморрагического или гемор¬рагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распа¬дом и нагноением самой опухоли.

Метастазирование рака легкого на начальных стадиях происходит преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаружи¬ваются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастенальные и шейные лимфатические узлы, может развиться канцероматоз легких, плевры и брюшины, появляются гема¬тогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге