40.Анемии. Причины, патогенез, виды и их морфологическая характеристика. Изменения в слизистой оболочке полости рта.

Анемия (малокровие) — состояние, характеризующееся уменьше¬нием концентрации гемоглобина в единице объема крови ниже нормы, часто, но не всегда, одновременно уменьшается общая масса эритро¬цитов в единице объема крови. Анемия развивается тогда, когда наряду с разрушением или потерей эритроцитов снижается темп их воспроизводства в костном мозге. Существуют две большие клас¬сификационные группы анемий, каждая из которых включает в себя две подгруппы: 1) анемии после кровопотери или разруше¬ния эритроцитов (постгеморрагические и гемолитические ане¬мии); 2) анемии при недостаточном воспроизводстве эритроцитов (дисэритропоэтические и гипопластические), а также апластические анемии.

Главные клинические проявления анемии связаны со снижением способности крови к переносу кислорода, что приводит к гипоксии тканей. Больные становятся бледными, жалуются на утомляемость, головокружения, парестезии, одышку при физическом напряжении. Возникают изменения ногтей, жировая дистрофия и липофусциноз печени, миокарда. Жировая дистрофия миокарда может привести к сердечной недостаточности и утяжелить течение ишемической болезни сердца у пациентов с атеросклерозом. Повышение сосудистой проницаемости, обусловленное гипоксией, приводит к отеку, склерозу стромы, диапедезным кро¬воизлияниям и местному гемосидерозу.

Анемии при кровопотерях и разрушении эритроцитов. Постгемор¬рагическая анемия может быть острой и хронической. При острой кровопотере угрозой для жизни становится постгеморрагический шок с развитием шоковой почки и других характерных для шока изменений. В первые часы после кровотечения такая анемия явля¬ется нормохромной, нормоцитарной. Восстановление объема плазмы после острой кровопотери вызывает временное разжиже¬ние крови и снижение гематокрита. Первым признаком регенера¬ции красных кровяных телец после кровоизлияния является ретикулоцитоз, уровень которого указывает на активность гемопоэза. Изредка в пунктатах костного мозга встречаются эритроциты с яд¬рами — результат активной пролиферации эритробластов в костном мозге. В течение нескольких часов после кровопотери вследствие мобилизации гранулоцитов и тромбоцитов из депо развиваются умеренные нейтрофилия и тромбоцитоз. Хроническая постгеморра¬гическая анемия возникает при хронической кровопотере и может быть симптомом гинекологических, онкологических заболеваний и болезней желудочно-кишечного тракта. Она возникает в тех слу¬чаях, когда потеря крови превышает регенераторные возможности костного мозга. Характерные признаки анемии: гипохромия, микроцитоз, фокусы регенерации в костном мозге трубчатых костей (красный костный мозг трубчатых костей), наличие очагов внекостномозгового кроветворения, а также изменения, обусловленные хронической гипоксией.

Гемолитические анемии. Гемолитические анемии — это многочис¬ленная группа анемий, важным диагностическим признаком которых является укорочение жизни эритроцитов. В норме красные кровяные тельца живут в среднем 120 дней. Классификация гемолитических анемий основана на трех показателях: причине гемолиза, внутри- или внесосудистой локализа¬ции гемолиза, а также врожденном или приобретенном характере заболевания.

Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами

Наследственные анемии: Дефекты плазмолеммы эритроцитов; Ферментные нарушения эритроцитов; Нарушение синтеза гемоглобина.

Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами

Приобретенные анемии: Аутоиммунные гемолитические анемии; Изоиммунные гемолитические анемии; Механическое повреждение эритроцитов; Анемии при инфекционных заболеваниях (малярия).

У большинства лиц с гемолитическими заболеваниями эритро-циты разрушаются с помощью макрофагов в селезенке, печени и ко¬стном мозге путем внесосудистого гемолиза

41. Опухоли системы крови (гемобластозы). Современная классификация, принципы ее по-строения. Лейкозы: этиология, патогенез, формы и их морфологическая характеристика. По-ражение лимфоузлов шеи, слизистой оболочка рта, челюстных костей и слюнных желез при лейкозах.

Опухоли системы крови, или гемо6ластозы, делят на две группы:

1) лейкозы - системные опухолевые заболевания кроветворной ткани;

2) лимфомы - регионарные опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфатической ткани.

Классификация опухолей кроветворной и лимфатической ткани

1. Лейкозы - системные опухолевые заболевания

А. Острые лейкозы:

1) недифференцированный;

2) миелобластный;

3) лим¬фобластный;

4) плазмобластный;

5) монобластный (миеломонобластный);

6) эритромиелобластный (ди Гульельмо);

7) мегакариобластныЙ.

Б. Хронические лейкозы.

Миелоцитарного происхождения:

1) хронический миелоидный;

2) хронический эритромиелоз;

3) эритремия;

4) истинная полицитемия (синдром Вакеза - Ослера).

Лимфоцитарного происхождения:

1) хронический лимфолейкоз;

2) лимфоматоз кожи (болезнь Сезари);

3) парапротеинемические лейкозы:

а) миеломная болезнь;

б) первичиая макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема);

в) болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).

Моноцитарного происхождения:

1) хронический моноцитарный лейкоз;

2) гистиоцитозы (гистиоцитоз Х).

II. Лимфомы - регионарные опухолевые заболевания.

1. Лимфосаркома:

- лимфоцитарная,

- пролимфоцитарная,

- лимфобластная,

- иммунобластная,

- лимфоплазмоцитарная,

- африканская лимфома (опухоль Беркитта).

2. Грибовидный микоз.

З. Болезнь Сезари.

III. Ретикулосаркома.

IV. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Лейкозы - первичные опухолевые поражения костного мозга, т.е. те заболевания, при которых злокачественной трансформации подвергаются стволовые клетки непосредственно в костном мозге. Вначале опухолевые клетки разрастаются в органах, связанных с кроветворением (костный мозг, селезенка, печень, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие органы и ткани, образуя лейкоз¬ные инфильтраты вокруг сосудов, в их стен¬ках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются атрофии и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диф¬фузной, что ведет к резкому увеличению органов и тка¬ней, или очаговой — при образовании опухолевых узлов, прорас-тающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации.

Самыми распространенными опухолями гемопоэтических тканей явля¬ются лейкозы, обычно миелоидные (гранулоцитарные) или лимфоидные, при которых опухолевые клетки циркулируют в кровотоке. В лейкоз нередко переходят миелодиспластические синдромы. Другую группу формируют хро¬нические миелопролиферативные заболевания. В эту группу отнесены: истин¬ная полицитемия с пролиферацией эритроидных эле¬ментов; миелофиброз — заболевание, при кото¬ром развивается фиброз костного мозга; эссенциальная тромбоцитемия с преобладанием пролиферации мегакариоцитов. Опухоли из лимфоидных элементов включают в себя лимфоидные лейкозы и плазмоклеточные новообразования. Большинство из них на-чинаются в костном мозге, в том числе узловые и неузловые формы.

Патогенез: Клон опухолевых клеток вытесняет и подавляет другие клеточ¬ные клоны костного мозга, что сопровождается появлением харак¬терной для всех лейкозов триады, включающей анемию, вторичный иммунодефицит и склонность к инфекционным осложнениям, а также геморрагический синдром в связи с тромбоцитопенией, ане¬мией и повреждением лейкозными клетками сосудистых стенок. Возникают также тяжелые дистрофические изменения паренхима¬тозных органов и язвенно-некротические осложнения (некроз и изъязвление опухолевой ткани — вторичные изменения, характер¬ные для злокачественных новообразований). Последние возникают в лимфоидной ткани (миндалинах, лимфоидных фолликулах кишечника) при ее инфильтрации лейкозными клетками. Учитывая характер течения и степень дифференцировки клеток, лейкозы делят на острые и хронические.

При ост¬рых лейкозах происходит размножение незрелых (низкодифференцированных) клеток, а при хронических — размножение созревающих (дифференци¬рующихся) элементов. В первом случае больные, не получающие лечения, погибают в течение нескольких недель, а во втором живут гораздо дольше.

Две главные разновидности острых лейкозов представлены острой лимфобластной (ALL) и острой нелимфобластной (ANLL) формами. При по¬следней наблюдаются миелоидное, моноцитарное, эритроидное и мегакариоцитарное направления дифференцировки. Двумя главными типами хро¬нических лейкозов являются хроническая лимфоцитарная (CLL) и хрони-ческая гранулоцитарная (CGL) формы.

42. Региональные заболевания кроветворной системы (злокачественные лимфомы): этиоло-гия, патогенез, формы и их морфологическая характеристика. Поражение лимфоузлов шеи, слизистой оболочка рта, челюстных костей и слюнных желез при злокачественных лимфо-мах

Лимфомы — неоднородная группа новообразований, возникаю-щих в лимфоретикулярной, или лимфатической, системе.

Все лимфомы расценивают как злокачественные опухоли. Это моноклональные заболевания, возникающие из малигнизированной лимфатической клетки разного уровня дифференцировки, созревания, до или после контакта с центральными органами лимфопоэза: тимусом, лимфатическими узлами, селезенкой. Принци¬пиальное отличие от лейкозов состоит в том, что злокачественная трансформация лимфоцита происходит не в костном мозге, а в лим¬фатических узлах, лимфоидной ткани органов или просто в разных органах. Таким образом, первичная органная локализация злокачественных лимфом чрезвычайно разнообразна. Любой орган, в кото¬ром имеется хоть немного лимфоидной ткани, может поражаться такой опухолью.

Лимфомы делят на болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы.

Болезнь Ходжкина—одна из наиболее частых форм злокачественных лимфом. Маркерные диа¬гностические элементы — специфические клетки - клетки Рида— Штернберга. (РШ).

Клинико-морфологическая характеристика. Ведущим признаком заболевания явля¬ется увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфатические узлы, реже — подмышечные и паховые. В некоторых слу¬чаях они хорошо очерчены, увеличены, имеют серовато-розовую поверхность на разрезе. В других случаях лимфатические узлы спаиваются между собой, не очень четко очерчены и могут содержать желтоватые зоны некроза. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участка-ми фиброза на месте некрозов. Встречается анемия, как правило, вторичная, которая может сопровождаться нейтрофилией и эозинофилией в периферичес¬кой крови. Недостаточность клеточно-опосредованного иммуни¬тета приводит к развитию оппортунистических инфекций: герпеса, туберкулеза, грибковых заболеваний.

Клинические стадии болезни:

I стадия. Болезнь ограничена одной группой лимфатических узлов или в процесс вовлечена какая-либо одна внеузловая (орган¬ная или тканевая) зона.

II стадия. Болезнь ограничена несколькими группами лимфати-ческих узлов по одну сторону от диафрагмы (только выше или только ниже) или же протекает с минимальным вовлечением в процесс внеузловой зоны (ткани или органа), при этом селезенка приравни¬вается к лимфатическому узлу.

III стадия. Поражены группы лимфатических узлов по обе сто-роны от диафрагмы, с возможным вовлечением селезенки. Ограниченное вовлечение в процесс внеузловой зоны (ткани или органа) или вовлечение и селезенки, и внеузловой ткани или органа.

IV стадия. Диффузное или многоузловое вовлечение в процесс одного или более внеузловых органов (например, костного мозга или печени) с или без поражения лимфатических узлов.

Болезнь Ходжкина редко ограничивается пределами первона-чально пораженных групп лимфатических узлов. Развивается инвазия в близлежащие ткани и органы, возможна транспортировка опухо¬левых клеток (метастазирование) по лимфатическим путям сначала в соседние, затем в отдаленные лимфатические узлы. Селезенка может вовлекаться в процесс на относительно ранней стадии болезни, она увеличена, плотная. Пульпа селезенки на разрезе красная, с множественными бело-желтыми сливающимися очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, ("порфировая" селезенка). Позднее поражаются костный мозг и печень.

Исходы: Выживаемость пациентов в настоящее время зависит не столько от стадии болезни и гистологического варианта, сколько от адекват¬ной терапии. 5-летняя выживаемость пациентов I и II стадий при¬ближается к 100%, при IV стадии — достигает 50%. С другой стороны, интенсивная химио- и радиотерапия может способствовать возник¬новению острых лейкозов, рака легкого, меланомы, рака молочной железы, неходжкинских лимфом.