84. Оказание помощи при гипогликемической коме.

Гипогликемическая кома – состояние, обусловленное падением концентрации глюкозы в крови ниже минимального уровня, к которому адаптирован ор­ганизм: < 3,3 ммоль/л в плазме и < 2,8 ммоль/л в цельной крови натощак.

Лечение на догоспитальном этапе:

1. Немедленное в/в струйное введение 60-80 мл 40% раствора глюкозы. Если сознание к больному возвращается, делают сладкий чай и кормят с короткими интервалами.

2. При отсутствии эффекта - повторное введение еще 40-50 мл 40% раствора глюкозы в/в. Транспортировка в больницу.

Лечение на госпитальном этапе:

1. 5% раствор глюкозы в/в капельно по 400-500 мл/час до по­вышения глюкозы крови (11 ммоль/л) и появления сахара в моче.

2. Глюкагон 1 мл п/к, в/м, в/в

3. При отсутствии эффекта 1 мл 0,1% раствора адреналина п/к.

4. Гидрокортизон 150-300 мг + кокарбоксилазы 100 мг + 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл в 300-500 мл 5% рас­твора глюкозы в/в капельно.

5. При отсутствии сознания у больного после устранения ги­погликемии, продолжить в/в капельное введение глюкозы, в/м введение 1-2 мл глюкагона каждые 2 часа, 75 мг гидро­кортизона (или 30 мг преднизолона) в/в капельно 4 раза/сутки, 5-10 мг 25% раствора сульфата магния в/в.

6. 15-20% раствор маннитола из расчета 0,5-1 г/кг массы тела в/в капельно для профилактики отека мозга.

7. Коррекция гипогликемии, коллапса, нарушений гемостаза – по общим правилам. ЭКГ и энцефалография обязательны.

Примечание.

При алкогольной гипогликемии смертность без лечения достигает около 25% у детей и 10% у взрослых.

Лечение глюкагоном обычно неэффективно, поскольку за­пасы гликогена уже истощены. Не требуется длительная инфузионная терапия. Рецидив гипогликемии предотвращают прие­мом умеренного количества углеводов.

Развитие гипогликемии при печеночной недостаточности - плохой прогностический признак, свидетельствующий об об­ширном поражении печени.

85. Оценка состояния клапанов магистральных вен нижних конечностей с помощью функциональных проб.

Функциональные пробы на состоятельность клапанов большой подкожной вены.

1. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга:

- больной укладывается на спину. Приподнимается кверху исследуемая нижняя конечность больного;

- поглаживанием в проксимальном направлении голени и бедра добиваются спадения вен;

- накладывается жгут на верхнюю треть бедра, вместо жгута можно применить пальцевое сдавление области впадения большой подкожной вены в бедренную;

- больной становится на ноги, в этом положении снимается жгут. Если подкожные вены быстро сверху вниз заполняются кровью, то это указывает на недостаточность венозных клапанов большой подкожной вены.

2. Проба Шварца:

Удобно проводить с туч­ными больными, у которых большая подкожная вена бедра плохо просматривается. Пациент становится на стул или на кушетку. Врач приклады­вает кончики пальцев левой руки с внутренней стороны от пульсирующей в паху бедренной артерии, а кончиками пальцев правой руки постукивает по расширенным варикозным узлам на голени. Удар передается с волной крови кверху и ощущается пальцами в паховой области. Меняя положение пальцев левой руки и постепенно опускаясь к голени, можно определить ход боль­шой подкожной вены. При недостаточности ее клапанов в промежутках ме­жду постукиваниями чувствуется обратная волна крови, направленная свер­ху вниз.

Пробы на проходимость и функциональное состояние глубоких вен.

1. Маршевая проба Дельбе-Пертеса:

- больной укладывается на спину, приподнимается кверху исследуемая нижняя конечность;

- поглаживанием в проксимальном направлении голени и бедра добиваются спадения вен;

- накладывается жгут на верхнюю треть бедра, удерживая жгут рукой, больной встаёт;

- больной начинает ходить или марширует 3-5 минут. Если подкожные вены быст­ро опорожняются, то проба положительна - глубокие вены достаточно про­ходимы и функционально полноценны. Если после ходьбы 5-10 минут вены не спадаются, а наоборот увеличивается напряжение стенок и узлов, возни­кает боль в икроножных мышцах, то проба считается отрицательной и свиде­тельствует о непроходимости глубоких вен. Результаты пробы так же могут быть сомнительными при частичной проходимости глубоких вен. В подоб­ных случаях необходима флебография.

2. Двухбинтовая проба Пратта-1:

- В горизонтальном положении приподнимается исследуемая конеч­ность для опорожнения от венозной крови.

- Производится эластическое бин­тование от пальцев стопы до паха.

- Больной встаёт и ходит в течении 20-30 минут. От­сутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошем состоянии глубоких вен и наоборот.

Пробы для выявление функциональной несостоятельности коммуникантных вен.

1. Трехжгутовая проба Берроу-Шейниса:

- В горизонтальном положении приподнимается исследуемая конечность для опорожнения подкожных вен.

- Накладывается три резиновых жгута: в верхней трети бедра, над коленным суставом и ниже его. Больной встает.

- Быстрое заполнение вен кровью говорит о наличии в этом месте коммуникантных вен с недостаточными клапанами.

2. Двухбинтовая проба Пратта-2.

- В положении лежа приподнимается иссле­дуемая конечность для опорожнения подкожных вен.

- Производится эластическое бинтование от пальцев стопы до паха. В верхней трети бедра на­кладывается резиновый жгут. Больной встает.

- Вто­рым эластическим бинтом производится бинтование конечности в обратном направлении - сверху вниз, предварительно постепенно сбинтовывают, оставляя между бинтами окно примерно с ладонь величиной. Быстрое заполнение между бинтами вари­козной вены кровью свидетельствует о наличии в этом месте коммуникантной вены с недостаточными клапанами.