72. Оценка коагулограммы: время свертывания, длительность кровотечения, толерантность к гепарину, протромбиновый индекс, протромбиновое время.

1. Время свёртывания крови.

Определение времени свёртывания цельной нестабилизированной крови выполняют непосредственно у постели больного. Иглой без шприца пунктируют локтевую вену. Первые капли крови выпускают на ватный тампон и набирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37 °С. Через 2–3 мин, а затем каждые 30 с пробирки слегка наклоняют, определяя момент, когда кровь свернётся. Определив время образования сгустка крови в каждой из пробирок, вычисляют средний результат. В норме время свёртывания составляет 5–10 мин.

Метод Моравица. Этот упрощённый метод до сих пор используют для определения времени свёртывания крови. Его применяют, в основном, для динамического контроля за состоянием гемокоагуляции при лечении прямыми антикоагулянтами. На предметное стекло наносят каплю крови, взятую из пальца или мочки уха. Включив секундомер, каждые 20–30 с в каплю крови опускают тонкий стеклянный капилляр. Время свёртывания определяют в момент появления первой тонкой нити фибрина при вытягивании капилляра из капли крови. В норме время свёртывание крови по этому методу составляет около 5 мин.

2. Определение времени кровотечения.

Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод — метод Дьюка.

Техника:

1) В нижненаружный край уха (в кончик пальца при модификации пробы Дьюка) иглой или пером-скарификатором производят укол на глубину около 4 мм, после чего каждые 15–30 с фильтровальной бумагой, не касаясь ранки, снимают каплю крови.

2) Счёт времени ведут от момента появления 1-й капли до остановки кровотечения.

3) В норме кровотечение прекращается через 1–4 мин.

3. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Принцип метода заключается в определении времени свёртывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свёртывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также хлорид кальция и по секундомеру определяют время свёртывания плазмы. В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35–45 с.

Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение — о гипокоагуляции крови. Этот показатель чрезвычайно чувствителен к дефициту плазменных факторов свёртывания, участвующих во внутреннем механизме свёртывания (факторы XII, XI, IX, VIII), и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина). Оно удлиняется также при наличии в крови ингибиторов свёртывания (гепарина), и его можно использовать как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.

4. Тромбиновое время.

Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свёртывания плазмы при добавлении в неё тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью индуцировать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свёртывания крови.

В норме тромбиновое время составляет 15–18 с. Его определение позволяет оценить конечный этап свёртывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Таким образом, оно зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарина и антитромбина III).

Причины удлинения тромбинового времени:

- афибриногенемия и гипофибриногенемия;

- ДВС-синдром и другие патологические состояния, сопровождающиеся феноменом паракоагуляции с нарушением процесса полимеризации фибрина и нарастанием концентрации в крови продуктов деградации фибрина;

- тяжёлые нарушения белково-синтетической функции печени, сопровождающиеся снижением синтеза фибриногена;

- острый фибринолиз;

- увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепарина).

Определение тромбинового времени используют для контроля за лечением гепарином и фибринолитиками.

5. Определение фибриногена и его высокомолекулярных производных.

Содержание фибриногена в плазме здорового человека составляет 200–450 мг/дл.

Причины уменьшения концентрации фибриногена:

- врождённая недостаточность фибриногена (афибриногенемия, гипофибриногенемия, некоторые варианты дисфибриногенемии);

- тяжёлые заболевания паренхимы печени (цирроз, рак, гепатит);

- ДВС-синдром;

- острый фибринолиз.

Причины гиперфибриногенемии:

- острые инфекционные заболевания;

- острые и хронические воспалительные заболевания;

- злокачественные новообразования;

- тромбозы и тромбоэмболии, в том числе у больных острым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и др.

Производные фибриногена:

К наиболее важным в практическом отношении высокомолекулярным производным фибриногена относят растворимые фибрин-мономерные комплексы и продукты деградации фибрина.

а) Растворимые фибрин-мономерные комплексы — высокомолекулярные растворимые комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и с продуктами расщепления фибриногена/фибрина. В норме растворимые фибрин-мономерные комплексы не обнаруживают. Их появление в плазме свидетельствует о нарушении процесса нормальной полимеризации фибрин-мономеров. Эти комплексы плохо коагулируют под влиянием тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью.

б) Продукты деградации фибриногена в небольших количествах образуются и в норме (меньше 8 мг/мл) в результате расщепления фибрина, присутствующего в плазме, под влиянием плазмина. Повышение содержания продуктов деградации фибрина — признак усиливающегося внутрисосудистого свёртывания крови или массивных тромбоэмболий, сопровождающихся активацией фибринолитической системы.

6. Протромбиновое время, протромбиновый индекс.

Это ещё одна модификация определения времени рекальцификации плазмы при добавлении в неё тканевого тромбопластина человека или кролика, что приводит к «запуску» свёртывания по внешнему механизму. Тканевой тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом Са2+, активирует фактор X, входящий в состав «проактиватора протромбина».

В норме протромбиновое время составляет 12–18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. По этой причине в большинстве случаев для определения этого показателя одновременно по той же методике исследуют плазму донора и вычисляют так называемый протромбиновый индекс.

Техника:

а) Устанавливают время свёртывания цитратной плазмы крови, добавляя к ней тромбопластин определённой активности и раствор хлорида кальция.

б) Сравнивают протромбиновое время плазмы крови больного (в секундах) и контрольной нормальной плазмы донора (в секундах) и вычисляют протромбиновый индекс в процентах по формуле:

ПТИ = (ПТВ донора) х 100%/ ПТВ больного, где ПТИ — протромбиновый индекс, ПТB — протромбиновое время.

В норме протромбиновый индекс составляет 85–100%.

Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса, и наоборот.

Удлинение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свёртывания и в активации протромбина (факторы VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (факторы I и II).

Наиболее частые причины удлинения протромбинового времени:

- приём непрямых антикоагулянтов (фениндион, аценокумарол, варфарин и др.);

- дефицит соответствующих витамин К-зависимых факторов свёртывания (факторы II, VII, 1Х, X) при тяжёлых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак)

- недостаточность витамина К (механическая желтуха, нарушения всасывания в кишечнике, дисбактериоз кишечника и др.);

- дефицит К-независимого фактора свёртывания фибриногена (гипофибриногенемия) при тяжёлых поражения паренхимы печени и др.;

- наличие феномена паракоагуляции, в частности при ДВС-синдроме.

7. Международное нормализованное отношение.

Поскольку тромбопластиновые реагенты, которые используют в различных клинических лабораториях для определения протромбинового индекса, характеризуются различной чувствительностью к недостатку факторов свёртывания крови, возникла необходимость стандартизации методов определения протромбинового индекса. С этой целью в качестве эталона был выбран один из образцов человеческого мозгового тромбопластина. В настоящее время все тромбопластиновые реагенты, выпускаемые различными фирмами, калибруют по отношению к этому эталону и определяют коэффициент пересчёта показателей протромбинового индекса, полученных в той или иной лаборатории. Система такой калибровки получила название «международное нормализованное отношение» (МНО).

В норме МНО составляет около 1,0. При проведении антикоагулянтной терапии рекомендуют стремиться к достижению такого эффекта, чтобы МНО находилось в пределах 2,0–3,0.

8. Активированное время рекальцификации плазмы.

Метод основан на измерении времени свёртывания тромбоцитарной плазмы при добавлении в неё оптимального количества хлорида кальция или каолина, что обеспечивает стандартизацию контактной активизации факторов свёртывания.

В норме время рекальцификации плазмы с хлоридом кальция составляет 60–120 с, с каолином — 50–70 с. Результаты изменения этого показателя неспецифичны и указывают лишь на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуляции (увеличение показателя).

Причины удлинения времени рекальцификации:

- недостаточность большинства плазменных факторов свёртывания (кроме факторов VII и XIII);

- дефицит тромбоцитарного фактора 3 (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения);

- избыточное содержанием в плазме ингибиторов свёртывания (гепарин);

- наличие ДВС-синдрома.

Следует иметь в виду, что такие показатели, как время свёртывания крови и время рекальцификации плазмы, обладают весьма низкой чувствительностью, специфичностью и, следовательно, информативностью: они изменяются, как правило, лишь при выраженных нарушениях коагуляции крови и не позволяют судить (хотя бы предположительно) о повреждениях отдельных её механизмов и этапов. Преимуществом в этом отношении обладают три теста: тромбиновый, протромбиновый (в том числе с определением МНО) и АЧТВ. Они позволяют судить не только о состоянии всей свёртывающей системы в целом, но и о возможной недостаточности отдельных факторов свёртывания:

- При дефиците фактора VII (проконвертин), участвующего только во внешнем механизме свёртывания, удлиняется только протромбиновое время, а тромбиновый тест и АЧТВ остаются без изменения.

- При дефиците факторов XII, XI, IX, VIII и прекалликреина, участвующих только во внутреннем механизме коагуляции, изменяются АЧТВ, а протромбиновое и тромбиновое время свёртывания остаются нормальными.

- При дефиците факторов X, V, II, на которых замыкаются оба механизма свёртывания крови, изменения обнаруживают как в протромбиновом тесте, так и определении АЧТВ. Тромбиновое время при этом не изменяется.

- При нарушениях количества, структуры и свойств фибриногена (фактор I) изменения выявляют при выполнении всех трёх базисных тестов. При этом целесообразно также оценить уровень фибриногена в сыворотке крови.

- При дефиците фактора XIII показания всех трёх базисных тестов оказываются нормальными.

Показатели системы свёртывания крови

Показатель	Значения в традиционных единицах	Коэф. пересчёта	Значения в системе СИ
Время кровотечения	<7 мин
Продукты разрушения фибриногена/фибрина	<10 мг/мл
ПТ	11–14 с
Тромбиновое время	11,3–18,5 с
Факторы свёртывания: фактор I (фибриноген) фактор II (протромбин) фактор V факторы VII–X фактор X фактор VIII фактор IX фактор XI фактор XII	200–400 мг% 60–100 мг% 60–100 мг% 60–100 мг% 60–100 мг% 60–100 мг% 60–100 мг% 60–100 мг% 60–100 мг%	0,01	2–4 г/л 0,60–1,40 мкмоль/л 0,60–1,40 мкмоль/л 0,70–1,30 мкмоль/л 0,70–1,30 мкмоль/л 0,50–2 мкмоль/л 0,60–1,40 мкмоль/л 0,60–1,40 мкмоль/л 0,60–1,40 мкмоль/л