63. Техника забора крови и оценка результатов исследования серологического маркерного спектра у больных вирусными гепатитами а, в, с.

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами. Для вирусных гепатитов характерна цикличность течения с различным потенциалом трансформации острого гепатита в хронический, причём выявляемость последнего выше.

1. Гепатит А (HAV) — инфекция с фекально-оральным путём передачи. Для гепатита А характерна сезонность, максимум заболеваемости приходится на осенне-зимний период, цикличность составляет 3–5, 7–10 лет.

- IgM-антитела к вирусу гепатита А (анти-HAV IgM) определяются в плазме крови в начале заболевания независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов. IgM служат достоверным маркёром инфицирования вирусом гепатита А и указывают на острое заболевание или раннюю реконвалесценцию. Выявляются методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6 мес. Эти антитела («ранние») вырабатываются у всех больных ВГА независимо от клинического варианта и формы тяжести; их обнаружение — ран­ний и надёжный диагностический метод, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз ВГА, но и выявить его безжелтушный, стёртый и субклинический варианты. Отсутствие IgM-антитела к вирусу гепатита А в разгаре заболевания исключает инфекцию вирусом гепатита А. Через 6-8 мес анти-HAV IgM уже не обнаруживают.

- Обнаружение в крови IgG-антитела к вирусу гепатита А характеризует окончание активного инфекционного процесса. Синтез специфических «поздних» анти-HAV IgG начинается со 2-3 нед. болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4-6 мес, затем снижается, но в течение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно) их можно обнаружить методом ИФА. Ahtи-HAV IgG обнаруживают у значительной части взрослых людей, что считают доказательством перенесённого ранее ВГА и наличия иммуни­тета к этой инфекции. Ahth-HAV IgG вырабатываются также у вакцинированных против ВГА.

- В последние годы появилась возможность тестирования РНК HAV с помощью ПЦР. РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности AЛT, т.е. ПЦР — высокоспецифический ранний метод диагностики ВГА, но на практике пока его используют редко.

2. Гепатит В (HBV) — глобально распространённая вирусная инфекция с парентеральным путём передачи, единственный источник которой — больной человек. Ранняя диагностика острого гепатита В, определение его трансформации в хроническую инфекцию, определение варианта течения (субклиническое течение, латентная форма, репликативный и интегративный гепатит), обнаружение врождённой и микст-инфекции, эффективность вакцинации возможны только при использовании методов иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции.

а) HBSAg (поверхностный)

- В зрелых вирионах существует в трёх различных молекулярных формах: большой, средний и малый. Он обнаруживается у 80% больных ОГВ. Это наиболее ранний маркёр вирусного гепатита В, его обнаруживают в крови через 3-5 нед после инфицирования, т.е. ещё в инкубационном периоде. При остром течении заболевания циркулирует в кровотоке до 5−6 мес. Обнаружение его в крови после 6 мес указывает на начало хронизации процесса. При гладком течении ВГВ в период реконвалесценции HBSAg исчезает, а через 3-4 мес от нача­ла заболевания появляются анти-НВS.

б) Анти-HBSAg.

- Обнаруживают у больных с острым гепатитом В лишь спустя время после исчезновения из кровотока HBSAg (так называемое серое окно). Фаза «окна» чаще длится 3−4 мес, сроки зависят от иммунологических особенностей пациента.

- В случае если при первичном обследовании больного с клиникой острого гепатита обнаруживают антитела к HBSAg, вирусный гепатит В исключается.

- Наличие анти-HBSAg — показатель постинфекционного иммунитета. Обнаружение служит тест-контролем эффективности вакцинации против гепатита В.

При тяжёлом течении ВГВ HBsAg может выявляться только наиболее чувствительными методами и только в небольшой концентрации, при этом антитела к НВS-антигену появляются рано. При фульминантном течении ВГВ HBSAg может не выявляться (так как в печени не происходит репродукция вируса вследствие массивного некроза), выявляются только анти-НВS. Таким образом, интерпретация положительного или отрицательного ответа на наличие HBsAg и анти-НВs требует учёта клинических данных, периода болезни и сопоставления с результатами выявления других маркёров HBV-инфекции.

в) Анти-HBCAg IgM.

- Рано обнаруживают в сыворотке крови больных острым гепатитом В. Появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. Обнаружение возможно в преджелтушном, в течение всего желтушного периода и в периоде ранней реконвалесценции. Анти-HBCAg IgM следует считать постоянным и надёжным маркёром острого гепатита В. У 10-20% боль­ных ОГВ анти-НВC IgM становится единственным маркёром ВГВ, это относится и к ВГВ фульминантного течения. У вирусоносителей HBV анти-НВC IgM в крови отсутствуют.

г) В стадии реконвалесценции ОГВ (4-6-й месяц от начала заболевания) анти-НВC IgM исчезают и появляются анти-НВС IgG (они сохраняются пожизненно). Анти-HBС IgG в сочетании с анти-HBS при отсутствии HBsAg в крови нередко обнаруживают у взрослого населения, особенно часто в старших возрастных группах, что служит свидетельством перенесённой ранее инфекции HBV.

д) НВC-антиген (сердцевинный HBCAg) в сыворотке крови не выявляют, его можно обнаружить лишь в ядрах гепатоцитов при исследовании биоптатов печени.

е) В инкубационном периоде ВГВ одновременно с HBSAg в сыворотке крови циркулирует НВE-антиген (внутренний). Через несколько дней (3-8) после появления желтухи HBEAg исчезает из крови и появляются анти-НВЕ: такая сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Наличие HBEAg в крови отражает продолжающуюся репликативную фазу острой HBV-инфекции, а если HBEAg обнаруживается более 2-3 мес — склонность к хронизации процесса. Установлено, что инфекционная активность сыворотки, содержащей HBЕAg, существенно выше, чем сыворотки с наличием анти-НВЕ. Индикация HBEAg и анти-НВЕ имеет не столько диагностиче­ское, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение.

г) ДНК вируса.

В последнее десятилетие разработаны и внедрены в клиническую практику молекулярно-биологические методы, в частности ПЦР, позволяющая выявить ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, что указывает о высокой репликативной активности вируса, являясь иногда единственным её маркёром, особенно в случае скрытой HBV-инфекции. Циркуляция ДНК более 5−6 мес свидетельствует о хронизации процесса, что обусловливает неблагоприятный прогноз. Индикация HBV ДНК также позволяет диагностировать гепатит, вызванный мутантными штаммами HBV, при которых не выявляются другие маркёры.

3. Вирус гепатита С (HCV) — небольшой покрытый белковой оболочкой вирус, геном представлен положительно заряженной рибонуклеиновой кислотой (РНК), которая кодирует 3 структурных (нуклеокапсидный белок CORE и гликопротеины Е-1 и Е-2) и 5 неструктурных (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5) белков.

а) анти-HCV IgM – появляются спустя 4-6 и более недель от начала болез­ни. Использование тест-систем третьего поколения, значительно более чувствительных и специфич­ных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7-10 дней от начала желтухи. Анти-HCV можно обнаружить как при ОГС, так и при ХГС. При этом анти-HCV антител IgM одинаково часто обнаруживают у больных как острым, так и ХГС. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть использовано как маркёр острой фазы ВГС. Кроме того, анти-HCV могут изоли­рованно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после ОГС или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противови­русной терапии. Необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.).

б) РНК HCV – её можно обнаружить уже в первые 1-2 нед заболевания, в то время как антитела появляются только через несколько недель. Для диагностики используется метод ПЦР.