53. Обследование больного с желтухой.

Желтуха – жёлтое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в результате накопления билирубина в сыворотке крови (свыше 20 мкмоль/л) и последующего отложения в тканях из-за нарушения динамического равновесия между скоростью его образования и выделения.

С тактической точки зрения особое вниманий нужно уделять следующим моментам:

- Необходимо выявить больных с подпечёночной желтухой, состояние которых можно облегчить хирургическим или эндоскопическим путём. УЗИ органов брюшной полости следует проводить всем больным с внезапно появившейся желтухой, желательно в первые 24 ч с момента её возникновения.

- Необходимо своевременно выявить ге­молиз или синдром Жильбера (повыше­ние содержания в крови неконъюгированного билирубина).

- Необходимо выявить связь печёночной желтухи с острым или хроническим за­болеванием печени.

- Следует уметь отличать истинную жел­туху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

Патофизиологическая классификация желтухи.

а. Гемолитическая желтуха (надпечёночная), синдром Жильбера. Повышен неконъюгированный билирубин (общий би­лирубин повышен, конъюгированный — в норме).

б. Печёночная желтуха: повышен уровень конъюгированного билирубина или сра­зу конъюгированного и неконъюгированного:

- Острая желтуха (острый вирус­ный гепатит, лекарственный гепатит, сердечная недостаточность по правоже­лудочковому типу, послеоперационная желтуха, сепсис, парентеральное пи­тание

- Хроническая желтуха (алкоголь­ный гепатит, цирроз печени, аутоиммунный гепатит, хронический вирусный гепатит С или В, гепатоцеллюлярная карцинома, внутрипечёночная холангиокарцинома, метастазы печени).

в. Подпечёночная желтуха – повы­шен уровень конъюгированного билиру­бина (камень в общем жёлчном протоке, холецистит, карцино­ма поджелудочной железы, холангиокар­цинома внепечёночных жёлчных протоков, острый или хронический панкреатит, спазм сфинктера Одди, послеоперацион­ные стриктуры жёлчных протоков).

г. Желтуха вследствие гиперкаротинемии – желтушность склер отсутствует, фун­кциональные пробы печени в норме. Для постановки диагноза обычно достаточно анамнеза и объективного осмотра.

Обследование больного с желтухой.

1. Анамнез.

При сборе анамнеза особое внимание не­обходимо уделять следующим моментам:

- Длительность желтухи.

- Зуд (указывает на нарушение оттока жёлчи или внутрипечёночный холестаз).

- Боли в животе (часто возникают при на­рушении оттока жёлчи, но могут быть и при алкогольном гепатите).

- Холецистэктомия в прошлом.

- Потеря аппетита (вирусный гепатит).

- Снижение массы тела (злокачественное новообразование).

- Поездка в другую страну, контакт с жел­тушным больным, гемотрансфузии.

- Приём ЛС.

- Употребление алкоголя; об этом необ­ходимо также спросить родственников и друзей больного.

2. Физикальное обследование.

Необходимо целенаправленно выявлять следующие признаки.

- Болезненность в области правого под­реберья (холецистит).

- Размеры печени (увеличение печени — алкогольная жировая дистрофия пече­ни, гепатит, опухоль).

- Уплотнение печени при пальпации.

- Признаки печёночной недостаточности и порталыюй гипертензии — сосудис­тые звёздочки, ладонная эритема, гине­комастия, спленомегалия, асцит.

- Пальпируемый, безболезненный жёлч­ный пузырь (карцинома поджелудочной железы).

- Следы от инъекций.

3. УЗИ органов брюшной полости.

Больных с остро возникшей желтухой не­обходимо госпитализировать как можно быстрее. Если подпечёночная желтуха длится более 3 нед, то возникают орга­нические изменения печени. Причину подпечёночной желтухи необходимо уста­новить и устранить до этого срока. УЗИ помогает дифференцировать подпечёночную желтуху от печёночной: при подпечёночной желтухе внутрипечёночные жёлчные протоки обычно расшире­ны (они могут быть нормальными в пер­вые дни). Можно визуализировать камни жёлчного пузыря, холецистит и метаста­зы печени.

4. Лабораторные исследования.

Необходимы общий анализ крови, опреде­ление концентрации СРБ, билирубина и его фракций, активности аланинаминотрансферазы (AЛT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы, амила­зы сыворотки крови и мочи, содержания альбумина в сыворотки крови, протромбинового времени, IgM-AT к вирусу гепатита А, НВSAg, АТ к вирусу гепатита С.

- Повышение билирубина и нормальное содержание печёночных ферментов — синдром Жильбера в случае, если конъ­югированный билирубин в норме и нет признаков гемолиза (нормальные пока­затели ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы и гаптоглобина).

- Уровень ЩФ выше 1000 Ед/л позволя­ет заподозрить подпечёночную желтуху.

- Увеличение среднего объёма эритроци­та, повышение отношения гамма-глутамил­транспептидазы к ЩФ, повышение от­ношения аспартатаминотрансферазы (ACT) к AЛT свидетельствуют в пользу алкогольной болезни печени.

- Снижение концентрации сывороточно­го альбумина и удлинение протромбинового времени свидетельствуют о по­ражении паренхимы печени.

5. Другие исследования.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография — оптимальный метод для выявления локализации и типа обструкции. Удаление камня или установка стента при злокачественной природе стриктуры позволяют купиро­вать подпечёночную желтуху.

- При необходимости выполняют доппле­ровское УЗИ (выявление изменений или отсутствия кровотока в воротной или печёночной венах), КТ или МРТ проводят только в особых случаях (гемохроматоз, опухоли).

- Биопсия печени — информативный ме­тод определения этиологии, тяжести и прогноза хронического заболевания пе­чени (повышение печёночных фермен­тов в течение более 6 мес).