149. Сбор и оценка биохимических анализов крови при инфекционных заболеваниях: исследования на сывороточные маркеры при краснухе, вич-инфекции, цмв-инфекции, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе.

1. Краснуха – острая антропонозная вирусная инфекционная болезнь, передающаяся воздушно-капельным путём, проявляющиеся умеренной интоксикацией, лихорадкой, мелкопятнистой сыпью, полиаденопатией и высоким риском поражения плода при развитии у беременных. Сывороточные маркеры:

а) специфические антитела IgM – выявляются при свежем инфицировании вирусом краснухи. У подавляющего большинства больных удаётся выявить антитела в высоких титрах после 7-10 дня болезни. Наличие краснухи доказывает нарастание титра антител во второй сыворотке по сравнению с первой в 4 раза и более. У беременных исследования необходимо проводить для установления инфицированности и возможности передачи вируса плоду. Первое исследование сыворотки крови беременной, контактировавшей с больным краснухой, проводят как можно раньше, но не позднее 12-го дня после контакта. В этом случае выявление AT, преимущественно IgG, говорит о перенесённом ранее заболевании и возможности сохранения беременности. Отсутствие AT в первой сыворотке и их появление в крови (преимущественно IgM) при повторном исследовании через 10-12 дней свидетельствует об активной инфекции с опасностью поражения плода. Если все эти события происходят в I триместре, беременность следует прервать. Во II и III триместрах риск инфицирования плода неизмеримо ниже, а тяжесть повреждения плода значи­тельно меньше. С помощью кордоцентеза на этих сроках бе­ременности можно получить кровь внутриутробного плода и обследовать его сероиммунологически. Если и у плода выяв­ляются специфические IgM, то вопрос о продолжении бере­менности обсуждается с матерью. При ее желании и согласии беременность можно прервать на любом сроке. Чаще женщи­ны после обсуждения с акушером степени риска и тяжести возможных поражений ребенка решают беременность продол­жать.

б) В последние годы широко применяют метод ПЦР для выявления РНК вируса. Особенно он подходит для диагностики врождённой краснухи.

2. ВИЧ-инфекция – медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путём передачи, вызванное вирусом иммунодефицита человека и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клинические проявления СПИДа, приводящие к гибели инфицированного человека – оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные процессы. Сывороточные маркеры:

а) антитела к ВИЧ (анти-HIV) - определяют по прошествии 1-1,5 мес с момента заражения. При регистрации первого положительного результата с помощью ИФА (ELISA) анализ дубли­руют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в Центр профилактики и борьбы со СПИДом, где проводят иммуноблоттинг. Результаты ИБ оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные.

б) для ВИЧ типа HIV1: при обнаружении в сыворотке крови пациента антител (анти-gp41, анти-gp120, анти-gp160) к любым двум или трём гликопротеинам оболочки (оболочечные env-протеины - gp41, gp120 и gp160) одновременно пробы счи­тают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем анти­генам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо его протеинам, то пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования. Также можно диагностировать антитела к другим вирусным белкам: группоспецифическим (анти-gp24, анти-gp17, анти-gp7), полимеразным (анти-gp15, анти-gp31, анти-gp66).

в) для диагностики ВИЧ-инфекции типа HIV2 применяется обнаружение других специфических антител к протеинам вируса: анти-gp105, анти-gp36, анти-gp25, анти-gp140, анти-gp68, анти-gp25, анти-gp16, анти-gp10.

Отрицательный результат иммуноблоттинга при наличии клинических и эпидемиологических подозрений на ВИЧ-инфекцию не отвергает возможность данного заболевания и требует повторения лабораторного исследования. Это объясняется тем, что в инкубационном периоде заболевания AT ещё нет, а в терминальной стадии, вследствие истощения иммунной системы, они уже перестают вырабатываться.

г) Количественный вариант ПЦР позволяет обнаружить фрагменты РНК или ДНК вируса, а также оценить репликативную активность вируса, (определить «вирусную нагрузку»). Вирусный антиген может быть обнаружен уже спустя 11-15 дней после инфицирования. В стадии первичных проявлений «вирус­ная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний уровень ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыво­ротки крови и миллиона копий вируса при СПИДе. Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии болезни — неблагопри­ятный прогностический признак, свидетельствующий о чрезвычайной агрессив­ности вируса.

3. ЦМВ-инфекция – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень лёгкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозоподобное). Клиническое значение приобретает при иммунодефицитных состояниях и заболеваний беременных с риском развития внутриутробного заражения плода. Сывороточные маркеры:

а) антитела IgM (анти-ЦМВ IgM): обнаруживают при первичной инфекции. У беременных это является показанием для кордоцентеза и сероиммунологического изучения сыворотки крови плода. При наличии у плода специфических IgM он считается инфи­цированным.

б) антитела IgG (анти-ЦМВ IgG): обнаруживают при латентной инфекции.

в) Отсутствие анти-ЦМВ IgG в сочетании с наличием специфических IgM антител свидетельствует об острой ЦМВИ. Присутствие в сыворотке антител обоих типов говорит о реактивации латентной инфекции.

в) вирусная ДНК может быть обнаружена методом ПЦР. Она позволяет выявить ЦМВ в любой клетке по последовательностям ДНК, даже если в клетке на­ходится одна молекула ДНК вируса (т. е. один вирус). Использование этого метода позволяет определить вирусную нагрузку, т.е. интенсивность репликации вируса в организме. Достоверно указывает на цитомегаловирусную природу забо­левания содержание ДНК ЦМВ в цельной крови, равное 3.0 и более log 10. Количественное определение ДНК ЦМВ в крови имеет и большое прогностическое значение. Появление и постепенное повышение содержания ДНК ЦМВ в цельной крови существенно опережает развитие клинической симптоматики.

4. Токсоплазмоз – зоонозная паразитарная (протозойная) инфекция, протекающая в латентной или хронической форме. Проявления многообразны, но общими являются хориоретинит и увеит. При пренатальных инфекциях возможны значительные поражения головного мозга и глаз или смертельный исход; может развиться острая форма заболевания, особенно у лиц с иммунодефицитами, приводящая к генерализованной) инфекции.

а) Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительными явля­ются реакция с красителем (реакция Сэбина—Фельдмана), РИГА, ИФА и НРИФ, которые становятся положительными через 1—2 нед после инфицирования. Специфические антитела классов IgM и IgG к антигенам токсоплазм имеют особое значение для диагностики при инаппарантной форме заболевания, но они недостаточно информативны у больных СПИДом. Отрицательные результаты позволяют исключить токсоплазмоз. Перечисленные иммуно­логические методы достаточно специфичны, получение поло­жительных диагностических титров достоверно свидетельству­ет о заражении человека токсоплазмами. Для диагностики за­болевания необходимы повторное серологическое обследова­ние и получение данных о переходе отрицательных реакций в положительные или о нарастании титров антител в динамике заболевания. Ценность иммунологической диагностики повы­шается при одновременном использовании нескольких мето­дов с раздельным определением антител классов IgM и IgG, особенно важно определение IgM-антител и антител в цереброспинальной жидкости при поражении ЦНС.

б) Широко применяется ПЦР-диагностика токсоплазмоза.

5. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) – антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр, с аэрозольным меха­низмом передачи. Характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров. Вирус Эпштейна–Барр имеет три разновидности антигенов вируса:

- EBV-EВNA — ядерный антиген.

- EBV-EA — ранний антиген.

- EBV-VCA — капсидный антиген.

а) Сывороточные антитела к капсидным VCA-Ag (IgM) при инфекционном мононуклеозе обна­руживаются с конца инкубационного периода, в дальнейшем их выявляют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCA-Ag лишь через 2-3 мес.

б) IgG к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно.

Повышение титра антител к ранним капсульным антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.

в) При отсутствии возможности определения анти-VCA-IgM до сих пор применяют серологические методы обнаружения гетерогенных AT. Они образуются в результате поликлональной активации В-лимфоцитов. Наиболее популярны реакция гемагглютинации Пауля—Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32), реакция Ловрика—Вольнера с эритроцитами барана, обработанными папаином и более чувствительная реакция Гоффа—Бауэра с эритроцитами лошади (4% взвесь), которая дает 90 % положительных результатов у больных инфекционным мононуклеозом. Реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4-5-й нед от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6-12 мес. Однако эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Недостаточная специфичность таких реакций снижает их диагностическую ценность.

г) Дополнительным подтверждением ЭБВ-инфекции может служить тест по выяв­лению ДНК вируса в крови или слюне методом ПЦР. Его применение эффективно для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорождённых, когда определение сероло­гических маркёров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у взрослых.

NB! Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении на него нужно проводить 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес) лабораторное обследование на AT к АГ ВИЧ, поскольку в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции также возможен мононуклеозоподобный синдром.