1. Эмболия левой бедренной артерии ОИ 2 а ст по Савельеву (появление пареза)

2. Хронические окклюзионные заболевания артерий конечностей. Илеофеморальный флеботромбоз.

3. Источником эмболии магистральных артерий наиболее часто является левая половина сердца – аритмия, инфаркт, стеноз митрального клапана, эндокардиты, сердечная слабость любой этиологии, вегетации на клапанах, миксома. Также источником эмболии может стать аорта (атеросклеротические бляшки, тромбы из аневризмы), легочные вены. Реже – правое сердце и вены большого круга кровообращения (при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок).

4. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно клинической картины. УЗДГ, ангиография применяются редко, например при подозрении на «многоэтажную» эмболию, для выявления сопутствующего хронического окклюзионного поражения артерий.

5. Оперативное

6. Гепарин, антиагреганты (реополиглюкин, пентоксифиллин), спазмолитики (но-шпа), обезболивание. Тромболитическая терапия в настоящий момент для лечения острой ишемии конечностей практически не применяется.

7. Основным критерием для выставления показаний к операции является степень острой ишемии конечности. Легкая степень ишемии (ОИ 1 а ст.) может лечится консервативно, при наличии контрактуры (ОИ 3 б ст.) может быть выполнена только ампутация конечности, в остальных случаях показана экстренная операция – эмболэктомия.

8. Доступ к артерии, поперечная артериотомия, тромбэмболэктомия с помощью зонда Фогарти, ушивание артериотомического отверстия и раны.

9. Повторная эмболия, кровотечение, гематома, инфильтрат, субфасциальный постишемический отек, миоглобинурический нефроз, гангрена.

10. Инфузионная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин), антиагреганты (аспирин, курантил, плавекс, тиклид), физиолечение (ГБО, магнитотерапия). Терапия основного заболевания.

11. Выявление источника эмболии (ЭХОКГ, УЗИ аорты), контроль нарастания мочевины, креатинина.

12. При своевременно выполненной операции благоприятный.

Ответ к ситуационной задаче № 58

1. Облитерирующий атеросклероз. Стеноз сонных артерий с обеих сторон И 1 ст. (ассиптомная). Стеноз левой подвздошной, окклюзия левой бедренной артерии И 2 б ст. (дистанция безболевой ходьбы менее 200 м).

2. Атеросклеротические бляшки откладываются в местах бифуркации артерий. Наиболее часто поражаются: терминальный отдел аорты и подвздошные артерии, бедренные артерии, внутренняя сонная артерия, коронарные артерии.

3. Инсульт, гангрена левой нижней конечности.

4. УЗДГ или дуплексное сканирование ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей. ЭКГ. Сахар крови. ФГДС. Мочевина, креатинин.

5. Кардиолог, невролог.

6. Да.

7. Оперативное лечение. Дистанция безболевой ходьбы менее 200 м при неэффективности консервативного лечения является показанием реконструкции магистрального кровотока.

8. Коррекция гиперхолестеринэмии (мевакор, вазилип). Инфузионная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин), антиагреганты (аспирин, курантил, плавекс, тиклид), физиолечение (ГБО, магнитотерапия). При критической ишемии конечностей наиболее эффективными являются препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростан).

9. Отсутствие нарастания стеноза сонных артерий по данным дуплексного сканирования. Увеличение дистанции безболевой ходьбы.

10. Первым этапом каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек и измененной интимы из просвета внутренней сонной артерии). Затем - реконструкция магистрального кровотока в нижней конечности: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование или эндартерэктомия из бедренных артерий.

11. Каротидная эндартерэктомия: травма черепно-мозговых нервов, микроэмболия артерий головного мозга. Реконструкция кровотока в конечности: кровотечение, тромбоз, повреждение нервных стволов и лимфатический путей, нагноение послеоперационной раны.

12. Судьба пациента зависит от отказа от курения, эффективности консервативной терапии и успеха оперативного лечения. Больные должны находится под диспансерным наблюдением, 2 раза в год проходить курсы консервативной терапии, контрольные УЗ обследования артерий.

Ответ к ситуационной задаче № 59

1. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева

2. Онкологические заболевания, инфекция, аутоиммунная патология, варикозное расширение вен, травма.

3. Имеют значение нарушение структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение коагуляционного потенциала крови, что является следствием усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза.

4. Тромбоэмболия легочных артерий, гнойное расплавление тромба.

5. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

6. Восходящий характер тромбофлебита является показанием для госпитализации.

7. Зависит от находок при дуплексном сканировании - наличие флотирующего тромба в просвете вены, близкое расположение тромба к сафено-феморальному соустью или переход тромба на бедренную вену являются показаниями для операции. При наличии окклюзивного тромбоза проводится консервативная терапия.

8. Дезагрегантные препараты (аспирин, курантил, тиклид), противовоспалительные препараты (нимесил, диклофенак), флеботоники (детралекс, гинкор-форт, троксевазин). Местно – гепариновые мази или гели, компрессы с димексидом, эластическая компрессия. Постельный режим противопоказан.

9. В большинстве случаев воспаление в вене носит асептический характер, поэтому антибиотикотерапия оправдана у незначительного числа больных (гнойный тромбофлебит).

10. Перевязка сафено-феморального соустья.

11. Обследование на предмет онкологической патологии, выявление аутоиммунной агрессии.

12. Продолжение консервативной терапии, удаление варикозно-расширенных вен в «холодный» период.

Ответ к ситуационной задаче № 60