1.7. В каких странах существуют программы заместительной терапии?

Сегодня ОЗТ является одним из наиболее распространенных и эффективных методов терапии опиоидной зависимости и широко применяется почти во всех странах, в которых существует проблема опиатной наркомании. В их число входят все страны Америки, Западной Европы, многие страны Восточной Европы и Прибалтики и большинство стран СНГ, кроме России и Туркменистана. Только в странах Евросоюза около 600,000 клиентов программ ОЗТ.

Программы заместительной терапии были рекомендованы ООН, в частности ВОЗ, Управлением ООН по наркотикам и преступности и Объединенной программой ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС), а также Европейским Советом как первоочередное средство профилактики ВИЧ среди людей, употребляющих опиаты инъекционным путем.

Программы ОЗТ все больше распространяются в странах СНГ: в Украине (с 2004 года 839 на бупренорфине, 3087 на метадоне), Молдове (с 2005 – 300 человек), Беларуси (с 2007- 50 человек), Грузии (с 2005 – 450 человек), Кыргызстане (с 2002 – 735 человек), Казахстане (с 2008 года 2 города по 25 человек) и других странах.

1.8. Действительно ли программы озт очень дороги и лоббируются западными фармацевтическими компаниями?

В мире метадон применяется для лечения опиоидной зависимости с 1964 года. На сегодняшний день срок патентов на метадон давно истек, он производится местными фармакампаниями, и поэтому его стоимость крайне низка. Так, средняя стоимость курса метадона может быть cтоль незначительна как $29$ в год на пациента (Чехия, Словакия, Германия, Швейцария), но в среднем составляет $200-300$ за годовой курс ($0,5-08$ в день). Стоимость бупренорфина значительно выше, так как препарат до сих пор запатентован, и в среднем составляет $2 000$ в год на пациента ($5$ в день).

• Программы ОЗТ являются экономически выгодными для государства. Так, по данным Центра лечения наркотической зависимости и Национального института изучения наркотической зависимости США ежегодные затраты на лечение одного наркозависимого в метадоновой программе (включая препарат, работу персонала, медицинское обслуживание) составляли $2400, что значительно дешевле чем затраты на наркозависимого, не проходящего лечения и не получающего никакой помощи ($43 000); содержащегося в тюрьме ($43 000); содержащегося в программе стационарного лечения с целью абстиненции ($11 000).

• Анализ стоимости программ ОЗТ указывает на то, что поскольку пациенты ОЗТ также нуждаются в медицинской помощи по поводу сопутствующих заболеваний, следует проводить оценку экономической эффективности в сопоставлении с возможными затратами, пациентов и государства в отсутствие ОЗТ. По данным исследования 1992 года каждый доллар, вложенный в программы поддерживающей метадоновой терапии, экономит 4-5 долларов, которые пришлось бы потратить на медицинскую помощь этим пациентам. При этом не учитывается стоимость лечения от ВИЧ/СПИДа или гепатитов, которые являются самыми дорогостоящими.

• По данным Министерства здравоохранения Китая, участие в метадоновых программах и отказ от употребления уличного героина экономит для государства до $ 438 миллионов в год (при лечении 200 000 пациентов).

В большинстве регионов мира ВИЧ-инфекция сконцентрирована в группах населения, которые подвергаются специфическим рискам передачи ВИЧ - например, среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Инъекционное употребление наркотиков существует в 151 стране. По оценкам, в 2007 году в мире было 11-21 млн. инъекционных потребителей, из них, по разным оценкам, от 0,8 до 6,6 млн. живут с ВИЧ.

Риск передачи ВИЧ существует во всех популяциях потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), причем вирус может быстро распространяться в среде ПИН (через инъекции и рискованное сексуальное поведение), а затем среди общего населения половым путем. Риск заражения ВИЧ в результате укола содержащим вирус шприцем составляет, по оценкам, от 0,63 до 2,4% (медианное значение 0,8%, т.е. примерно 1 заражение на 125 инъекций)5; наряду с этим также существует более низкий, хотя и не измеренный количественно, риск передачи инфекции при совместном использовании другого загрязненного оборудования для употребления наркотиков. Риск передачи вируса от ВИЧ-положительных ПИН их половым партнерам оценивается в 0,02 -0,05%. На каждый гетеросексуальной половой акт (т.е. 1 из 2000-5000 половых актов), а примерный риск заражения принимающего партнера при анальном половом контакте между мужчинами составляет 0,82% (0,24 -2,76%).

Существует немало доказательств того, что поддерживающая метадоновая терапия (наиболее распространенный вид лечениязависимости от опиатов) является эффективным средством профилактики ВИЧ-инфекций среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества. Тридцать четыре из 38 исследований, включенных в этот обзор, свидетельствуют о том, что программы метадоновой терапии снижают риск заражения ВИЧ. Семнадцать исследований позволили выявить статистически достоверные различия между участвующими и не участвующими в программах лицами, которые употребляют инъекционные психоактивные вещества. Девять исследований показали, что положительное влияние лечения возрастает с увеличением длительности исследования, а пять - что непрерывное лечение более эффективно по сравнению с прерванным. Кроме того, четыре исследования выявили, что качество и интенсивность проводимого лечения могут значительно повлиять на распространенность употребления инъекционных психоактивных веществ и опасного поведения, связанного с инъекциями, среди исследуемой популяции.

В двух из четырех исследований, не подтвердивших преимуществ участия в лечебных программах. В качестве критериев оценки результата использовалось количество инъекций не только героина, но и кокаина; в двух других, охвативших одну и ту же группу, не было установлено, что посещение бесплатных “низкопороговых” метадоновых пунктов благотворно влияет на пациентов. Говоря об исследованиях, где изучалось употребление кокаина, следует упомянуть и о том, что метадон хорошо блокирует симптомы отмены и влечение к героину (средство, угнетающее деятельность ЦНС), но, к сожалению, не обладает подобным эффектом в отношении стимуляторов, например кокаина (тем не менее некоторые данные свидетельствуют о том, что метадон так же эффективен в лечении пациентов, употребляющих смесь героина и кофеина, как и в лечении лиц, употребляющих только инъекционный героин [48]). С начала и до середины 80-х годов кокаин был препаратом, которым чаще всего злоупотребляли участники метадоновых программ в городах Соединенных Штатов [48]. С тех пор его сменили крэк и другие психоактивные вещества. Тем не менее порошок кокаина остается веществом выбора в других странах, например в Италии и Бразилии. К сожалению, не существует эффективного фармакологического лечения для случаев злоупотребления кокаином. Однако стоит отметить, что работники метадоновых программ пытаются оказывать лицам, употребляющим кокаин, психосоциальную помощь (в дополнение к лечению метадоном). Инъекции кокаина остаются практически единственным и самым значимым фактором риска развития инфекционных заболеваний, передающихся через кровь, у лиц, получающих поддерживающую метадоновую терапию. Исследования Ball и его коллег [15, 16] показали, что качественная метадоновая терапия уменьшает риск, связанный с употреблением кокаина. Авторы обнаружили, что пациенты, принимающие участие в программах метадоновой терапии в сочетании с хорошо организованной реабилитационной работой и адекватной медицинской помощью, реже принимали кокаин.

Как отмечалось, качество и интенсивность лечения, а также используемые дозы могут иметь принципиальное значение для эффективности поддерживающей метадоновой терапии, рассматриваемой с точки зрения профилактики СПИДа и других заболеваний, передающихся через кровь.