Билет 2
Задача 1 больной 34 лет поступил в клинику с жалобами на опоясывающие боли в животе, частую рвоту не приносящую облегчени. Из анамнеза известно, что накануне больной употреблял спиртные напитки.
Ответ. Острый панкреатит.
Лечение. Холод, голод и покой. в\в но-шпа. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. в\в глюкоза и р-ры аминокислот, 2-3% гидракарбонат натрия 300-400 мл , низкомолекулярные декстраны, гемодез, форсированный диурез, подавление панкр.секреции (соматостатин, сандостатин, ингибиторы протеиназ (тросилол, гордокс, контрикал)), цитостатики. Гемосорбция, плазмоферрез. Метилурацил (стимулятор репаративных процессов)..а\б (фторхинолоны, карбопенемы, метронидазол)
Операции: 1.декомпрессия и дренирование желчных протоков.(холецистостомия)2. санация и дренирование брюш.полости, сал.сумки, забрюшинного парапанкреатического клетчаточного пространства,3.перитонеальный лаваж 4. Дренирование грудного лимф.протока и лимфосорбция 5.эндоскопическая папиллосфинктеротомия, 6. Секвестэктомия резекция поджел.жел, панкреаэктомия и дренирование сальниковой сумки.
Задача 2 пациента 28 лет экстренно поступила в стационар с жалобами на слабость, головокружение, боли в нижних отделах живота. При поступлении состояние средней тяжести. АД 80 и 45 ……
Ответ. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия. Собираем кровь на реинфузию. После этого приступаем к ревизии органов брюшной полости.
Шоковый индекс чсс\сист.давл.=1,4 шок 2 стадии кровопотеря 25-45% . необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием сознания, температурой и цветом кожных покровов, ЦВД, АД, МОС, УО, ОЦК, ЧСС и их ритмом, кислотно-щелочным и водно-электролитным состоянием, вязкостью крови и гематокритом, почасовым диурезом и плотностью мочи, свертывающей системой крови, функцией легких, основными биохимическими параметрами, определением температурного градиента между кожными покровами и прямой кишкой и т. Д
* 0,8 и менее - 10% (10% ОЦК =500 мл крови);
* 0,9-1,2 – 20% (20% ОЦК =1000 мл крови);
* 1,3-1,4 – 30% (30% ОЦК =1500 мл крови);
* 1,5 и более – 40%.(40% ОЦК =2000 мл крови)
Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия: • препараты декстрана (реополиглюкин, полиглюкин); • растворы желатина (желатиноль); • гидрооксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол, инфукол); • солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат, лактосол); • растворы Сахаров (глюкоза, глюкостерил).
Соли и каллоиды 1:2 вливаем в 2 раза больше чем потеряла
Задача 3 к терапевту, в поликлинику по месту жительства, обратилась женщина, 72 лет. Жалуется на боли в правой половине головы, тошноту с позывами на рвоту.
Ответ. Диагноз: закрытоугольная глаукома. глаукомой принято называть хроническое заболевание глаз, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД) с развитием трофических расстройств в путях оттока внутриглазной жидкости, в сетчатке и в зрительном нерве, обуславливающих появление типичных дефектов в поле зрения и изменениях диска зрительного нерва. Закрытоуг. –блокада угла передней камеры корнем радужки.
хирургическое лечение - предпочтительна периферическая лазерная иридотомия или иридэктомия. С целью профилактики операцию проводят и на втором глазу, особенно в случае сужения угла его передней камеры.
Консерв- 1.Пилокарпин 1-2% закапывать глаз по 1 капле каждые пятнадцать минут, на протяжении одного часа. Далее по 1 капле через каждые полчаса (4 раза), потом через каждый час (3 раза), затем 6 раз в день. 2.Тимолол (раствор 0.5%), инстилляция по 1 капле два раза в день. 3.Диакарб таблетированно по 0.25-0.5г два раза в день. 4.Маннитол 15% раствор капельно внутривенно (30 минут). 10мл на 10кг. массы тела. 5.Фуросемид внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) 20 мг/сутки. При отсутствии улучшения зрения после вышеперечисленного лечения в течении 4 часов, вводят литическую смесь (однократно): хлорпромазин 2.5%-1мл в/м, димедрол 2%-1мл в/м, тримеперидин 2%-1мл в/м. После этого лежать в постели 3 часа. Затем проводят лазерную иридэктомию (удаление части радужки) Если приступ не купировался в течении 24 часов – необходимо хирургическое лечение.
1)о.панкреатит,отечная форма.Узи,кт,мрт,рентген,фгдс,бх,как.лечение-голод и покой,анальгетики,спазмолитики,аб,спазмолитики,ингибиторы протеаз(контрикал) 2)прерванная внематочная бер-ть?УЗИ,рентген бр пол,вагин исследование.переливание компонентов крови(Р-масса,плазма),коллоидные растворы(реополиглюкин,гелофузин) 3)о.приступ глаукомы.пилокарпин по 2 капли 1% р-ра, тимолол по 1 кап 2 раза, диакарб 0,25 пер ос, при неэффективности-иридэктомия
Билет 3
Задача 1 больной 34 лет предъявляет жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, снижение остроты зрения.
Ответ. С.Морфана . пролапс митр. клапана
Диагностика
Существует 3 простых и точных признака для обнаружения арахнодактилии.
Признак I пальца, или симптом Штейнберга (Steinberg), - I палец выступает из-за гипотенара при сжатом кулаке.
Признак запястья, или симптом Уолкера-Мердока (Walker-Murdoch), - захождение I пальца за мизинец при схватывании кисти в области лучезапяст-ного сустава другой руки.
Пястный индекс (рентгенологический признак) - средняя длина пясти, делённая на среднюю ширину отрезка от 2-й до 4-й пястной кости, в норме составляет 5,4-7,9, а при СМ - более 8,4.
Из ортопедических проявлений синдрома Марфана по Ghent Nosology являются большие критерии: килевидная и воронкообразная грудь III-IV степени, сколиоз III-IV степени, арахнодактилия, плоскостопие, разгибательная контрактура локтевых суставов, высокий рост, микросоматический тип развития, долихостеномелия, диспропорция размеров тела. К малым критериям патологии скелета относится: воронкообразная грудь I-II степени, сколиоз I-II степени, гипермобильность суставов, высокое нёбо, неровные зубы, «птичье» лицо. Патология органов зрения проявляется большими критериями - эктопией хрусталика (после 40 лет), малыми критериями - уплощением роговицы, увеличением аксиальной оси глаза (миопией), гипоплазией радужной и цилиарной мышцы. Патология сердечно-сосудистой системы проявляется: большими критериями - дилатацией корня аорты, расширением синуса Вальсальвы, расслаивающей аневризмой аорты (после 40 лет); малыми критериями - пролапсом митрального клапана, дилатацией легочной артерии (после 40 лет), кальцификация митрального кольца (после 40 лет). Из патологии бронхо-легочной системы и кожи большие критерии отсутствуют. Малые критерии - апикальная буллёзная эмфизема и спонтанный пневмоторакс, атрофические стрии и рецидивирующие грыжи. Большим критерием является эктазия твёрдой мозговой оболочки, рахишизис поясничных позвонков. Генетические большие критерии представлены выше
Лабораторные: наиболее точным лабораторным признаком синдрома Марфана является генетическая идентификация мутаций в гене FBN1; имеют значение показатели почечной экскреции метаболитов соединительной ткани: оксипролина, оксилизилгликозаминов, гликозаминогликанов и их фракционного состава (уровень оксипролина может определять тяжесть заболевания, увеличение его содержания в моче свидетельствует о повышенном распаде коллагена). (2) Электрокардиография как правило, выявляют выраженную гипертрофию левых отделов сердца, обусловленную аортальной и/или митральной недостаточностью. (3) Рентгенография: расширение корня и дуги аорты, кардиомегалия, протрузия вертлужной впадины. (4) Компьютерная томография выявляет аневризмы и расслоения аорты. (5) Ангиография используется при подозрении на аневризму и расслоение аорты для уточнения диагноза и лечебной тактики. (6) Эхокардиография: находят клапанную регургитацию, выраженную дилатацию и гипертрофию левого желудочка сердца, пролапс митрального клапана (самая частая находока), разрывы хорд с формированием «молотящей» створки митрального клапана, дилатацию аорты. (7) Магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна в выявлении дилатации, аневризмы аорты и эктазии твердой мозговой оболочки. (8) Генеалогический анализ: характерно наличие родственников, страдающих синдромом Марфана (аутосомно-доминантный тип наследования).
Лечение. Консервативное лечение направлено в первую очередь на предотвращение разрыва расслаивающей аневризмы аорты, которая является ведущей причиной смерти больных с синдромом Марфана: применяют β-адреноблокаторов, при их непереносимости или противопоказаний к применению β-адреноблокаторов используют антагонисты кальция или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Хирургическое лечение: в настоящее время при синдроме Марфана в основном применяются два типа вмешательств на аорте: комбинированная трансплантация по Bentall, при которой пересаживают корень аорты и ее клапан, и операции, сохраняющие аортальный клапан (ремоделирование или реимплантация).5- и 10-летняя выживаемость при операции по Bentall достигает 80 и 60% соответственно, а операции с сохранением аортального клапана еще эффективнее: 5-летняя выживаемость превышает 90%. Хирургическое лечение синдрома Марфана включает также торакопластику, коррекцию офтальмологических нарушений.
Задача 2 больной 40 лет в течение нескольких лет периодически жаловался на ноющие боли в эпигастрии, которые связывал с приемом острой пищи. Не обследовался. Сутки назад почувствовал внезапную сильную боль в эпигастральной области, которая через 20 минут стала стихать…..
Ответ. Перфорация язвы желудка прекрытая.
Лечение. Условия 1. Срок с мом.перфор. не бол.6 часов 2. Нет гноя в брюш. Полости. 3. Убщ.сост.удовлетворит.4. хир.бригада имеет квалификацию. Вып.резекция или ваготомия. Если условия нарушены- ушивают язву.
Резекция желудка 1. Скелетирование, перевязка сосудов. 2. Собственно резекция. 3. Восстан.непрерыв. ЖКТ Бильрот1 (между верх.культей желудка и ниж 12 п.к.) бильрот 2(между жел и тощ.киш., ушивание 12пк)
Диф.диагноз от заболеваний, не требующих оперативного лечения,- заболеваний органов дыхания (пневмония, диафрагмадьный плеврит), абдоминальной формы инфаркта миокарда, перикардита, пищевых токсикоинфекций, а также от острого холецистита, панкреатита, почечной колики, при которых вопросы дальнейшего лечения решаются совместно с хирургами, урологами, а также заболеваний, требующих срочной операции - острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, нарушенной внематочной беременности.
При всех перечисленных заболеваниях, кроме постоянного симптомА - боли в животе, имеются характерные для каждого заболевания признаки. Дифференциально-диагностические трудности возрастают при отсутствии у больного язвенной болезнью характерного анамнеза.
Остро развившийся перитонит может быть следствием перфоративного (гангренозного) острого аппендицита, острого холецистита, перфорации язв кишок.
Острый аппендицит с перфорацией или гангреной отростка, в отличие от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождается не столь резкой болью, локализующейся преимущественно в нижней части живота справа, нарастающим вздутием живота, а не характерным для перфорации язвы напряжением брюшной стенки.
Перфоративный холецистит, в том числе калькулезный, сопровождается резкой болью в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, плечо, напряжением мышц брюшной стенки, лихорадкой, лейкоцитозом. Распознавание такой перфорации облегчается при наличии в анамнезе желчнокаменной болезни. Иногда перфорация желчного пузыря сопровождается внутренним кровотечением. Возможна перфорация не в брюшную полость, а в соседние органы, чаще в двенадцатиперстную кишку, с кровавой рвотой.
Перфорация язв толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, особенно у истощенных больных, на фоне лечения препаратами глюкокортикоидного действия, может протекать атипично, без резкой боли, напряжения мышц передней брюшной стенки и других признаков воспаления брюшины. С этим связаны трудности распознавания как самой перфорации, так и развивающегося вслед за ней перитонита.
Преперфоративным состоянием у больных неспецифическим язвенным колитом, при котором необходимо оперативное вмешательство, является токсическая дилатация толстой кишки, сопровождающаяся резчайшей интоксикацией, тошнотой, рвотой, болью в животе, лихорадкой, нарастанием лейкоцитоза, вздутия живота.
Прободение брюшнотифозных язв тонкой, реже толстой кишки наблюдается в настоящее время чаще на 8-15-й день болезни. Оно скорее распознается при легком течении заболевания (резкая боль в животе, ухудшение состояния больного), чем при тяжелом брюшном тифе, когда симптомы прободения могут маскироваться ухудшением общего состояния больного. В таких случаях перфорация протекает без выраженного болевого синдрома и отчетливых признаков перитонита.
Задача 3 больной 47 лет жалуется на охриплость, которая беспокоит около полугода. Считал, что это связано с курением, однако после того как бросил курить три месяца назад, осиплость не пропала.
Ответ. Новообразование гортани. Биопсия. Томография гортани. Ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов. Лечение комбинированное (хирургическое, лучевое).
Рак голосовых связок характеризуется более благоприятным течением. В этом отделе слабо развиты кровеносная и лимфатическая системы, почти отсутствуют смешанные железы и преобладают фиброзно-эластические волокна в подслизистом слое. Рак средней трети голосовой складки растет медленно и поздно метастазирует.
В задних отделах голосовой складки, тесно связанных с глоткой, опухоль довольно быстро распространяется на черпаловидный хрящ и гортанный желудочек.
Папиломатоз. Пахидермия. Инфекционный гранулематоз (туберк., сиф., склерома)
Значительные затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике рака и сифилиса гортани. Гумма часто возникает в области входа в гортань. В. И. Воячек и В. Ф. Ундриц считают характерными для гуммозного сифилиса гладкую поверхность инфильтрата, ярко-красные язвы, глубоко подрытые края и сальное дно. Но, как указывают эти авторы, такие признаки не всегда выражены отчетливо. Слабо выраженная болезненность при глотании, анамнез, подтверждающий заболевание сифилисом в прошлом, положительная реакция Вассермана, наличие других признаков перенесенного сифилиса в известной мере облегчают диагноз. Этому же способствует довольно быстрое рубцевание язвы при проведении пробного противосифилитического лечения. Однако отрицательные серологические реакции в крови и безуспешность противосифилитического лечения еще не говорят категорически против сифилиса. Иногда возникающий при распаде гуммы перихондрит также затрудняет диагноз. Следует помнить, что сифилитические рубцы нередко служат почвой для развития рака. Только при повторной биопсии окончательно решается эта трудная задача.
Дифференциальная диагностика между раком и склеромой основывается на том, что изолированное поражение гортани склеромой без наличия такого же процесса в носу и глотке бывает редко. При склероме, как правило, поражение гортани симметричное. Обычно склерома возникает у молодых людей; у более пожилых она является исключением. При раке возрастные соотношения обратные. Склеромные инфильтраты не изъязвляются, при раке же через разные сроки начинается изъязвление и распад опухоли. Наиболее часто склеромные инфильтраты локализуются в подсвязоч-ном отделе, рак же локализуется в этом отделе сравнительно редко.
Пахидермия.
Мучительный навязчивый кашель.
Затруднение глотания
Ощущение инородного тела, «кома в горле»
Охриплость голоса, которая может перейти в полную его потерю - афонию
На запущенной стадии заболевания возможно присоединение симптомов общей интоксикации - слабости, упадка сил, нарушения сна, потери массы тела.
Пахидермия может располагаться на голосовых складках, вестибулярных складках, в межчерпаловидной области или рядом с черпаловидными хрящами. Образование имеет бородавчатую структуру, внешне напоминает выросты или бляшки. Окраска пахидермии варьируется от беловато-серой до ярко-жёлтой или розовой (выраженность окраски зависит от уровня ороговения слоев эпителия). Пахидермия - это гиперпластический процесс, происходящий в клетках слизистой оболочки гортани. Пахидермия может перейти в злокачественную форму. Пахидермии могут появляться в большом количестве, а могут быть и единичными. Размер образования может варьировать от маленького до достаточно крупного. Часто пахидермия развивается на фоне воспаления горла или постоянного раздражения глотки или гортани (воздействие вредных факторов, курение, перенагрузка голосового аппарата у певцов, учителей, ораторов). Слизистая оболочка, окружающая пахидермию, приобретает синюшную окраску и имеет рыхлую структуру. Пахидермия устраняется хирургическим путем. Пахидермия рассматривается, как предраковое состояние (наряду с лейкоплакией и лейкокератозом). Именно поэтому необходимо своевременно лечить это заболевание. После удаления пахидермии ткани образования необходимо отправить на гистологическое исследование.
1)пролапс митрального клапана.рентген гр пол,ЭХОКГ с допплерографией, экг. бета-адреноблокаторы, витамины,аб-для профилактики эндокардита,анаболические средства?,при большом объеме регургитации-протезирование или реконструкция клапана. 2)прикрытая перфорация язвы желудка.дифф дз:о.панкреатит, о.холецистит,печеночная колика,о.аппендицит,аневризма аорты.УЗИ бр пол,ФГДС,рентген бр.пол,КАК(анемия).ушивание язвы или экономная резекия желудка. 3)новообразование гортани.биопсия,томография,УЗИ регионарных л/у.Лечение комбинированное хир+луч (полное удажение гортани+трахеостомия или резекция части гортани)