Билет 1

Задача 1 Больной Д., 32 лет, хирургом ЦРБ выполнена секторальная резекция правой молочной железы по поводу «фиброаденомы молочной железы». Ответ. Рак молочной железы T2NхMх

Необходимо было выполнение мамографии (для рака характерно локальная тень очага, деформация тяжевого рисунка, скопление мелких зерен извести), а так же проведение контрастной маммографии (введение контраста в протоки позволяет выявить размеры и локализацию опухоли). Так же УЗИ, тепловизорное исследование(регистрация изменения температуры кожи над пат очагом). Пункционная биопсия с гистологическим исследованием. Срочная послеоперационная биопсия удаленной опухоли. Для оценки метостазов применяют цветную лимфографию, сцинтиграфию, пункционная биопсия регионарных ЛУ , открытая биопсия подмышечных лимфоузлов.

Лечение 1. радикальная мастэктомия по Пэйти (железа, лу, мал. Груд. Мыш. , фасция бол.груд.мышцы)2. Радик.мастэктомия по Холстеду –Майеру (железа, лу, бол. И мал.груд.мыш., жир.клетч) 3. Расширенная радик.мастэктомия (железа, бол.и мал.груд.мыш. фасции, жир.клетч., лу+парастернальные часть грудины и хрящи 2,3,4,5 ребер)

Химиотерапия.

Задача 2 Пациентка М., 23 лет, 2 недели назад упала, ударившись животом о край ванны. К врачу не обращалась. Сегодня подняла ребенка, после чего появились боли в левом подреберье, затем по всему животу. При осмотре жалобы на слабость, головокружение. Общее состояние тяжелое.

Ответ. Разрыв селезенки.

Методы исследования: 1.рентген(переломы 7-11 ребер слева)2. Узи 3. Лапароцентез с шарящим катетером 4. Кт (признаки разрыва селезенки гематомы, гемоперитонеум, разрывы и разможжение органа)5. Ультрасонография

Тактика врача: Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога.

Срединная лапаротомия. Собираем кровь на реинфузию. После этого приступаем к ревизии органов брюшной полости. Характерным признаком повреждения селезенки является наличие большого сгустка крови в левом поддиафрагмальном пространстве. Для проведения полноценной ревизии селезенки ассистент оттягивает крючком брюшную стенку влево. Хирург аккуратно укладывает кисть руки за селезенку, после чего выводит орган кпереди и вправо. Поддиафрагмальное пространство освобождается от крови и сгустков и тампонируется салфеткой. Пальпаторно удается определить разрывы селезенки. Окончательная диагностика производится под контролем глаза хирурга - после удаления всех сгустков крови. Если селезенку невозможно вывести из-за спаечного процесса - производтся рассечение спаек и мобилизация селезенки с пересечением диафрагмально-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок.

При массивном кровотечении из селезеночной артерии вначале необходимо пережать ворота селезенки, а уже затем производить ревизию.

Виды операций при травме селезенки. 1. Тампонирование разрывов капсулы. 2. Ушивание раны селезенки. 3. Резекция селезенки. 4. Спленэктомия с экстраперитонеальной аутоспленотрансплантацией.

Тампонирование показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечению (если удаление сгустков не привело к возобновлению кровотечения). Используется марлево-перчаточный тампон.

Ушивание раны и разрыва селезенки. Показания: 1. Одиночные разрывы паренхимы органа на диафрагмальной поверхности и в области полюсов. 2. Колото-резанные раны без повреждения магистральных сосудов. Повреждение патологически измененной селезенки не ушиваются. Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового канала.

Резекция селезенки Показания к резекции: 1. Глубокие разрывы паренхимы, когда спленорафия невозможна или неэффективна. 2. Повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением. 3. Двухэтапные разрывы селезенки с вторичным паренхиматозным кровотечением. Резекция селезенки включает в себя несколько этапов: мобилизация органа, перевязка сосудов удаляемой части, иссечение фрагмента селезенки, остановка кровотечения со среза органа.

Применяют несколько видов резекций селезенки: 1. Резекция полюса с тампонадой сальником на ножке. 2. Оставление участка селезенки на коротких артериях желудка, при этом перевязывается ножка селезенки, удаляется основная часть органа. 3. Удаление половины органа, с перевязкой сосудов ножки селезенки. Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины.

Спленэктомия Показания: 1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки. 2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию. 3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты. 4. Повреждение патологически измененного органа. 5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике. 6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.

Спленэктомия производится с раздельной перевязкой селезеночной артерии и вены, коротких артерий желудка. При перевязке сосудов селезенки следует проявлять осторожность, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы. При массивной гематоме в области ворот селезенки следует осмотреть хвост поджелудочной железы, чтобы не пропустить его повреждение. После удаления селезенки её кусочки следует вшить в карман большого сальника. Операция при повреждении селезенки завершается дренированием левого поддиафрагмального пространства. При ушибе хвоста поджелудочной железы - к нему подводится сигарный дренаж.

Задача 3 У ребенка 13 лет отмечается выраженная ассиметрия плечевого пояса, правая лопатка расположена выше левой (разница по высоте расположения угла лопатки справа и слева 4 см), ниже правой лопатки выстоит реберная часть грудной клетки. В вертикальном положении определяется правосторонняя сколиотическая дуга, которая незначительно уменьшается при наклоне туловища, при этом так же определяется формирующийся реберный горб.

Ответ. Сколиоз 2 степень.

Выполняют прямой панорманый снимок, боковой, при наклонах вправо и влево.

Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка на рентгенограмме в задней проекции: - смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги; - неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков; - асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка; - асимметричное положение межпозвоночных суставов; - клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков. Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации.

Лечение 1 специализированная антисколеотическая гимнастика. 2.определение степени ротации и тросии и ношение антиротационных корсетов 3. операционное лечение..выпрямление позвоночника при помощи мет.стержней

1)рак молочной железы Т1NxMx 1 стадия.Необходима была срочная гистология.Радикальная мастэктомия по Пейти(удал железу+фасцию бол грудн мышцы+мал грудн мышцу+регион л/у); по Холстеду(железу+большую+мал грудн мышцу+л/у подмыш,подключ ямок и подлопаточн пространства) 2)двухмоментный разрыв селезенки.УЗИ,кровь(анемия),лапароцентез,лапароскопия.Удаление селезенки 3)Сколиоз грудного отдела 2 степень. Рентген в 2х проекциях в положении лежа и стоя. Организация рабочего места,спорт,корсет;при неэффективности-оперативное лечени(клиновидная резекция позвонков,корригир операции с использ-ем дистрактора Кузьмина)