2.3. Фізіотерапія при цукровому діабеті
Апаратна фізіотерапія є додатковим чинником у комплексному лікуванні цукрового діабету і може вирішувати наступні завдання: сприяти нормалізації порушених вуглеводного, білкового, ліпідного і мінерального обмінів, дещо знижувати рівень глікемії і підвищувати рівень імунореактивного інсуліну в сироватці крові, зменшувати контринсулярний вплив гормональних і негормональних антагоністів інсуліну, шляхом стимуляції системи кровообігу покращувати мікроциркуляцію, обмінні процеси в тканинах при мікро – і макроангіопатіях, надавати болезаспокійливий ефект при полінейропатіях, ангіопатіях та ін. Для поліпшення функціонального стану острівців Лангерганса, що виробляють інсулін, застосовується електрофорез цинку за загальною методикою Вермеля або на надчеревну область поперечно. Призначають електрофорез міді за загальною методикою Вермеля для поліпшення окислювально-відновних процесів і зниження цукру в крові. У зв'язку з втратою калію при поліурії доцільне проведення електрофорезу калію за Вермелем. Мікроелемент магній бере участь у процесах окислювального фосфорилування вуглеводів, активізує ряд ферментів, знижує гіперхолестеринемію, тому доцільно проводити електрофорез магнію за загальною методикою Вермеля, комірною методикою Щербака або на область проекції печінки поперечно, на курс лікування – 10-12 процедур. Для зниження рівня глікемії рекомендується застосовувати кальцій електрофорез комірної зони за Щербаком або аміназин електрофорез тієї ж зони, через день, 12 сеансів. Для поліпшення функції підшлункової залози, печінки проводять електрофорез нікотинової кислоти на надчеревну область; курс 12 процедур. Хворим діабетичними мікроангіопатіями нижніх кінцівок, що супроводжуються вираженим больовим синдромом, при гіпертонусі судин призначається новокаїн-йод-електрофорез на ноги за подовжньою методикою, до 10-12 процедур. У хворих з функціональною стадією ангіопатії нижніх кінцівок з периферичною нейропатією використовується електрофорез 5% р-ну тіосульфату натрію, який вводиться з негативного полюса на область литкових м'язів, на курс 10-12 процедур [18]. При цукровому діабеті легкого або середнього ступеня тяжкості ефективний електрофорез папаверину, ношпи або новокаїну з йодом за сегментарною методикою, 10-12 процедур. При середньо важкій або важкій формі цукрового діабету призначається електрофорез 1% розчину дибазолу або прозерину і 1% розчин нікотинової кислоти на нижні кінцівки. В органічній стадії ангіопатій електролікувальні процедури призначають переважно на сегментарні зони. Хворим з ангіопатіями нижніх кінцівок застосовують електрофорез з новокаїном на попереково-крижову область, що зумовлює рефлекторне розширення судин нижніх кінцівок і зменшення болю. При поєднанні діабетичних ангіопатій з тромбофлебітом у стадії ремісії як поверхневих, так і глибоких вен призначають електрофорез гепарину, чергуючи його з електрофорезом трипсину на область гомілок. Можна проводити електрофорез гепарину і магнію за біполярною методикою: гепарин вводиться з катода, розташованого в поперековій області, а магній – з роздвоєного анода, що поміщається на обидві гомілки або стопи. На курс приходиться 10 дій. Лікарський електрофорез займає значне місце в лікуванні діабетичних ретинопатій через його здатність надавати протизапальну, розсмоктуючу, трофічну, гіпосенсебілізуючу антисклеротичну дію. За наявності мікроаневризмів, крововиливів рекомендується електрофорез гепарину, при склерозі ретинальних судин –розчин йодиду калію. При ангіоспазмах, дегенеративних змінах сітківки застосовується електрофорез нікотинової кислоти, суміші алое (у розведенні 1:3) з вітамінами РР, С, суміші 1% нікотинової кислоти і йодистого калію. При діабетичних ретинопатіях з макулярним набряком можливе застосування електрофорезу хлористого кальцію, при фіброзних змінах сітківки, склоподібного тіла, гемофтальмі показаний електрофорез лідази, фібринолізіну (на курс 10-15 сеансів) або електрофорез трипсину, хімотрипсміну, що здійснюють розсмоктуючу і антигемокоагулюючу дію. Електрофорез на очі здійснюється шляхом дії з ванни-електроду або через зімкнуті повіки з попереднім закапуванням лікарського розчину в кон'юнктивальний мішок. Лікування проводиться щодня [18]. При ураженнях печінки у хворих цукровим діабетом застосовується магній електрофорез, спостерігається позитивний ефект від застосування електрофорезу розчину папаверину на область печінки при її ліподистрофії; на курс лікування припадає 12-15 процедур. Якщо цукровий діабет поєднується з ішемічною хворобою серця, хороший ефект дає електрофорез судинорозширювальних засобів (еуфілін, папаверин), а також гепарину, гангліоблокаторів. Хворим з ураженнями центральних судин проводять гальванізацію або бром-електрофорез за комірною методикою Щербака. При початкових проявах діабетичної енцефалопатії призначають бромкофеїн-електрофорез і йод-новокаїн-електрофорез за комірною методикою Щербака. У комплексній терапії цукрового діабету можуть застосовуватися імпульсні струми. В основному вони використовуються для лікування діабетичних ангіопатій і поліневритів. Гіпоглікемізуючий ефект синусоїдальних модульованих струмів пов'язують із зниженням активності контринсулярних механізмів; на курс – 12-15 процедур. Враховуючи виражену дію місцевої дарсонвалізації на судини, їх проникність і тонус, цей метод широко застосовується в лікуванні діабетичних ангіопатій і поліневритів. Проводять дарсонвалізацію верхніх і нижніх кінцівок, комірної зони і поперекової області слабким іскровим розрядом, по 5-10 хв.; процедури щоденні або через день, на курс лікування припадає 8-10 процедур.
Серед методів апаратної фізіотерапії в лікуванні цукрового діабету певне місце займає УВЧ-терапія, що суттєво посилює місцевий крово- і лімфообіг, стимулюючи утворення колатеральних судин, забезпечує болезаспокійливу, протизапальну, гіпотензивну і трофічну дію. У комплексному лікуванні цукрового діабету достатньо виражений терапевтичний ефект спостерігається при використанні метосанти- і децимікрохвильової терапії. Ці методи викликають зниження рівня цукру в крові, впливаючи на секреторну активність гормонів підшлункової залози. Застосовуються наступні методики: СМВ-терапія апаратом "Промінь-58", на курс – 8-10 сеансів. ДМВ-терапія апаратом "Хвиля-2"; процедури проводяться через день, на курс 10-12 процедур. Можливе поєднання вказаних методик. Використання ультразвукової терапії в лікуванні цукрового діабету обумовлюється її гіпоглікемізуючою дією. Ультразвуком впливають на область проекції підшлункової залози; процедури проводяться щодня, на курс лікування 10 сеансів. Дія ультразвуком на область печінки покращує більшість показників вуглеводного обміну, спостерігається сприятливий вплив на кровообіг у печінці. Ультразвук застосовується при такому важкому прояві цукрового діабету, як діабетична ретинопатія. Процедура щоденна, на курс 10-12. З урахуванням високої біологічної активності магнітного поля, його позитивного впливу на обмінні процеси і периферичну гемоциркуляцію доцільно призначати магнітотерапію хворим середньо-важкою і важкою формами цукрового діабету, Магнітотерапія проводиться на область проекції підшлункової залози. Процедури проводяться щодня, на курс – 12 сеансів. Цукрознижуюча дія змінного магнітного поля зазвичай виявляється вже після 3-5 сеансів. При діабетичній ангіопатії, нейропатії застосовується індуктотермія нижніх кінцівок. Процедури тривалістю 15-20 хвилин проводять щодня або через день. На курс – 10-12 процедур. Дія ДМВ на нижні кінцівки для поліпшення мікроциркуляції в судинах нижніх кінцівок при цукровому діабеті. Дію проводять від апарату "Хвиля-2", щодня або через день, курс лікування – 10-15 процедур.
Таблиця 2.1
Можливі небажані ефекти фізичних навантажень у хворих ЦД типу 1 [13]
Небажані ефекти фізичних навантажень |
Кардіоваскулярні - підвищення артеріального тиску на тлі фізичного навантаження - ортостатична гіпотензія після виконання вправ |
Мікроваскулярні - ретинальні геморрагії - збільшення протеїнурії - прискорений прогрес мікроваскулярных ускладнень |
|
Метаболічні - посилювання гіперглікемії і кетонемії - розвиток гіпоглікемії |
Користь від систематичних дозованих занять, що враховують функціональні й індивідуальні можливості хворого, очевидна, у зв'язку з переважанням їх позитивних ефектів.У дітей ЦД типу 1 ізольовано не зустрічається, практично в 100% випадків як супутнє захворювання виявляється вегетативно-судинна дистонія і в 48% випадків – дискінезія жовчовивідних шляхів [14]. Побудова занять ЛФК з урахуванням супутньої патології дозволяє усунути функціональні порушення і значно поліпшити самопочуття хворої дитини.Вибір і планування фізичних навантажень, їх органічна інтеграція в комплекс лікувальних заходів є не менш складним завданням, чим підбір медикаментозної терапії. У хворих ЦД слід враховувати соматичні (потребу інсуліну, вік, ступінь метаболічної компенсації, супутні та інтеркурентні захворювання) і психологічні чинники, а також можливий вплив на них курортологічних, кліматичних, сезонних і соціальних особливостей. Основні положення використання ЛФК у комплексі заходів вторинної профілактики у дітей, хворих ЦД типу 1, наведені в таблиці 2.2.Після м'язової роботи середньої інтенсивності хворій діабетом дитині важко відрізнити перші ознаки гіпоглікемії (пітливість, відчуття голоду, тремтіння, неспокій, серцебиття, втрата здатності до концентрації уваги) від звичайної втоми і пітливості, викликаних фізичним навантаженням. У цьому може допомогти розібратися тільки самоконтроль рівня глюкози в крові з використанням глюкометра.
Таблиця 2.2
Застосування ЛФК у дітей, хворих ЦД типу 1, на етапі вторинної профілактики
Засоби ЛФК |
– гімнастичні вправи – рухливі ігри – піші і кінні прогулянки – катання на ковзанах – плавання – їзда на лижах – заняття на велотренажерах і біговій доріжці |
Рекомендоване фізичне навантаження |
– м'язове навантаження помірної (середньої) інтенсивності – залучення до роботи середніх і крупних м'язів – темп повільний і середній – чергування з динамічними дихальними вправами вправами на розслаблення і якщо потрібно, з паузами для відпочинку |
Особливості ЛФК в залежності від режиму рухової активності хворої дитини |
|||
Постільний режим (стаціонар) – індивідуальні заняття лікувальною гімнастикою – тривалість – до 15 хв. – залучення до роботи малих і середніх м'язів – використання динамічних і статичних дихальних вправ – початкові положення – лежачи і сидячи – темп – повільний – можливе застосування ігор малої рухливості |
Палатний режим (стаціонар) – індивідуальні і самостійні заняття лікувальною гімнастикою, спокійні прогулянки на свіжому повітрі, ігри малої і середньої рухливості – тривалість – до 25 хв. – вправи для всіх м'язових груп – початкові положення – будь-які – темп – повільний і середній – загальна щільність заняття не вище 60% – при введенні рухливих ігор інтенсивні навантаження (роль що ведучого в грі і т.п.) виключаються |
Загальний режим (стаціонар) – будь-які засоби ЛФК – тривалість – до 40 хв. – залучення до роботи всіх м'язових груп – початкові положення – будь-які – включення вправ з обтяженнями і опором – темп – середній |
Щадний і щадно-тренувальний режим – заняття фізичною культурою в спеціальній медичній групі або в амбулаторно-поліклінічних умовах, а також самостійні – будь-які засоби ЛФК – тривалість – 40-45 хв. – темп – середній |
Підчас занять хворому необхідно мати при собі легкозасвоювані вуглеводи у вигляді глюкози, цукру-рафінаду, фруктів. Для угамування спраги доцільно використовувати мінеральні (лужні) води. Після фізичних вправ рекомендуються прохолодні водні процедури (обтирання, душ, купання), що активізують окислювальні процеси в організмі.
Численні дослідження доводять, що систематичні фізичні навантаження, адекватні стану хворої дитини, знижують необхідну дозу інсуліну на 10-25% [11]. Адекватність навантаження визначає лікар ЛФК (при його відсутності – ендокринолог) за зміною рівня гіперглікемії, глікозурії, маси тіла. Контролем служить і самопочуття хворого. Регулярність занять в амбулаторних умовах повинні перевіряти батьки.Третинна профілактика – комплекс заходів, направлених на запобігання прогресу обмеження функцій, наростання інвалідизації вже при виявленому ускладненні ЦД.Діабетична нефропатія є причиною смерті значно частіше, ніж інші ускладнення ЦД з боку внутрішніх органів. У дітей, хворих ЦД типу 1, частота ураження нирок складає 40-50% при тривалості захворювання більше 5 років, а вмирають від уремії у віці до 20 років 48% хворих [1, 7, 11].Значення фізичних навантажень у профілактиці ускладнень ЦД у дітей взагалі і в попередженні розвитку хронічної ниркової недостатності, зокрема, стали обговорювати лише останнім часом [11]. Всі існуючі методики лікування (у тому числі і ЛФК) ефективні лише на ранніх стадіях діабетичної нефропатії. На пізніших стадіях (масивна протеїнурія і хронічна ниркова недостатність) патологічні процеси в нирках набувають незалежного від пускових чинників, що викликали їх, перебігу, тому ніякі методи лікування не зможуть істотно змінити перебіг діабетичної нефропатії і запобігти її переходу в термінальну стадію.Дослідження впливу ЛФК на перебіг діабетичної нефропатії в доклінічній стадії захворювання проводили в літньому дитячому таборі [11]. До занять ЛФК допускалися наступні пацієнти:
з нормальним артеріальним тиском;
з рівнем початкової мікроальбумінурії до 100 мкг/л;
з непроліферативною ретинопатією (за даними обстеження окулістом);
з початковою стадією сенсорно-моторної периферичної нейропатії (за даними обстеження неврологом).
Всім дітям було проведено ЕКГ-дослідження з навантаженням для виявлення хворих з підвищеним ризиком ортостатичної гіпотензії або підвищення артеріального тиску під час занять.Із засобів ЛФК використовували ранкову гігієнічну гімнастику, плавання, активні ігри, участь у змаганнях, туристичні походи, танцювальні вечори.У дітей з мікроальбумінурією застосовували фізичні навантаження низької, середньої і високої інтенсивності (використання навантажень високої інтенсивності є спірним і вимагає подальших досліджень і обговорень). Контроль глікемії після навантажень середньої і високої інтенсивності проводили 4-5 разів на добу.Під впливом систематичних фізичних навантажень у групі з низьким вихідним рівнем мікроальбумінурії спостерігалося її подальше зменшення аж до норми; при високих значеннях мікроальбумінурії, якщо заздалегідь дитині проводили її медикаментозне лікування, відбувалися зниження і стабілізація мікроальбумінурії. Доза інсуліну у дітей під впливом фізичних навантажень за час перебування в літньому таборі була зменшена на 10-15%.Результати дослідження довели, що фізичні навантаження в цілому позитивно впливають на компенсацію ЦД і рекомендуються дітям з доклінічною стадією діабетичної нефропатії.На закінчення слід ще раз підкреслити, що, хоча позитивний вплив фізичних навантажень на перебіг діабетичної нефропатії в доклінічній стадії у дітей не викликає сумніву, питання про методику ЛФК є спірним і вимагає подальших досліджень, оскільки традиційна думка, що м'язові вправи великої інтенсивності, при виконанні яких утворюється значний кисневий борг, стимулюють анаеробні енергетичні процеси (гліколіз, глікогеноліз) і приводять до накопичення молочної кислоти і метаболічного ацидозу, не впливаючи на рівень цукру в крові [15].Таким чином, ЛФК є важливим засобом первинної, вторинної і третинної профілактики ЦД типу 1 у дітей і підлітків і повинна активніше використовуватися в комплексі лікувально-профілактичних заходів при цьому захворюванні.