Глава 2. Методы исследования больных хроническим урогенитальным хламидиозом

2.1. Клинические методы исследования

Сбор анамнеза заболевания должен сопровождаться подробной детализацией жалоб, при этом уточняются возможные сроки инфицирования. Учитываются ранее перенесенные УГИ, используемые диагностические методики и лекарственные препараты, а также результаты контрольных обследований. Кроме того, у каждого больного выясняется наличие аллергических реакций к лекарственным препаратам.

Обследование больных начинается с общего осмотра, который в том числе имеет цель исключения выраженной экстрагенитальной патологии, нередко осложняющей течение хронического УГХ. Специальное обследование на наличие ИППП проводится при условии, что больной не мочился в течение 3-4 часов. Производится осмотр и пальпация полового члена, органов мошонки, при этом отмечается правильное или аномальное их развитие. При оценке состояния наружного отверстия уретры обращают внимание на наличие гиперемии, отечности, склеивания губок. Визуальная оценка отделяемого из уретры позволяет определить их количество (обильные, скудные), цвет и характер (гнойные, слизистые, слизисто-гнойные). Кроме того, производится осмотр области заднего прохода, пальпация лимфатических сосудов на спинке полового члена и паховых лимфатических узлов. Состояние органов мошонки оценивается по визуальному осмотру кожного покрова, пальпации, при которой определялись форма, величина, консистенция, подвижность яичек и их придатков, а также наличие выпота в оболочке, участков уплотнений или размягчений. При прощупывании семенного канатика обращают внимание на инфильтраты, скопление жидкости и расширенные венозные сосуды.

Для визуальной оценки вовлеченности в патологический процесс передней и задней уретры и половых желез используется двухстаканная проба Томпсона. Однако при отсутствии или скудном отделяемом из уретры, что характерно для УГХ, она была недостаточно информативна.

С целью диагностики осложнений со стороны добавочных половых желез у всех пациентов необходимо проводить пальцевое трансректальное исследование ПЖ, семенных пузырьков и бульбоуретральных желез с изучением полученных секретов. Диагностический массаж выполняется после мочеиспускания, в коленно-локтевом положении. Пальпация ПЖ позволяет определить ее размеры, форму, характер и однородность консистенции, состояние поверхности, выраженность срединной бороздки, четкость границ и степень болезненности (Арнольди Э. К., 1999). Кроме того, при ректальном пальцевом исследовании иногда удается пальпировать семенные пузырьки, что является возможным признаком их воспаления (Ильин И. И., 1991; Молочков В. А., Ильин И. И., 1998). Помимо перечисленных, топическая диагностика у мужчин осуществляется с использованием уретроскопического и ультразвукового методов исследования.

2.2. Лабораторные методы исследования

С 70-х годов прошлого века для изучения биологии хламидий была предложена методика выделения их в культуре клеток, что послужило началом нового периода изучения хламидийной инфекции (Шинский Г. Э. и др., 1999). К сожалению, следует отметить, что в настоящее время нет ни одного метода, используемого для идентификации хламидийной инфекции, дающего 100%-ное определение возбудителя (Соколовский Е. В. и др., 2002).

Культуральный метод (среда McCoy Hela и др.) обладает высокой чувствительностью и специфичностью, однако имеет ряд недостатков: трудоемкость, длительность (около 4-7 дней), отмечаются проблемы с воспроизводимостью, наличие дорогостоящего оборудования, сред, инструментария, посуды, высококвалифицированного персонала, поэтому в практике используется относительно редко.

Самый распространенный метод диагностики УГХ — иммунопатологический метод люминесцирующих антител (ПИФ и НИФ). При люминесцентной микроскопии мазков антигены хламидии выявляются на красном или оранжевом фоне цитоплазмы эпителиальных клеток или на темном фоне препарата в виде единичных ярко-зеленых ЭТ и РТ.

Иммуноферментный анализ (ИФА), учитывая низкую иммуногенность урогенитальных штаммов хламидии, а также вероятность присутствия антител в результате ранее перенесенной инфекции, используется в динамике заболевания с учетом титра антител.

Основным диагностическим методом в рутинной практике, позволяющим проводить адекватное выявление С. trachomatis, при всех известных вариантах течения УГХ может быть признана ДНК-диагностика и ее наиболее часто используемая в России модификация ПЦР (Куляш Г. Ю., 2003; Федотов В. П. и др., 2005; Wiesenfeld H. et al, 1994; Stary A., 2000; Hosseinzadeh S. et al., 2003; Martin D. H. et al, 2004; Vats V. et al., 2004).

Для выявления персистирующих форм хламидии может использоваться метод электронной микроскопии (при этом можно обнаружить гигантские РТ с расширенным периплазматическим пространством, а также деление перипласта РТ и отшнуровку мелких шаровидных форм в периплазматическом пространстве). Оптимальным вариантом диагностики УГХ считается использование как минимум двух (по мнению некоторых авторов, трех) методик, одна из которых ПЦР (Глазкова Л. К., Акилов О. Е., 1999; Хрянин А. А., 2001; Иванов О. Л. и др., 2002). К сожалению, следует отметить, что в настоящее время нет ни одного метода, используемого для идентификации хламидийной инфекции, дающего 100%-ное определение возбудителя.

Комплексное обследование проводится всем больным в момент первичного обращения в клинику и в динамике спустя 3-4 недели (лучше 2 месяца) после окончания лечения.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование на ИППП проводилось в соответствии с Методическими материалами (1998-2003 гг.) и действующими приказами МЗ России на базе клиник ГОУ ВПО ИГМУ и микробиологического отдела ЦНИЛ ИГМУ. ПЦР-диагностика проводилась на базе Иркутского городского Центра молекулярной диагностики. Культуральное исследование микрофлоры уретры проводилось в бактериологической лаборатории клиник ГОУ ВПО ИГМУ.

Все больные проходили обязательное серологическое обследование на сифилис и наличие антител к ВИЧ методом ИФА.

Метод световой микроскопии использовался для выявления интенсивности воспалительного процесса и исключения других ИППП. Материалом служили отделяемое уретры, центрифугат первой порции мочи и секрет простаты. Исследование проводилось в нативных препаратах и при микроскопии препаратов, окрашенных метиленовым синим, по Граму и Романовскому-Гимзе. Диагноз уретрита считался микроскопически подтвержденным, если в исследуемом мазке присутствовало более 5 лейкоцитов в поле зрения (Fleming D., Rodgers С. А., 2004).

Перед диагностическим ректальным массажем предстательной железы больной опорожнял мочевой пузырь. Полученный в результате массажа секрет использовался для проведения микроскопического и иммунологического исследований. При микроскопии нативного препарата в секрете определялось наличие лейкоцитов, эритроцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток. Присутствие в секрете более 10 лейкоцитов в поле зрения расценивалось как признак воспаления в предстательной железе (Ильин И. И., 1991; Молочков В. А., Ильин И. И., 1998). Количество лецитиновых зерен являлось критерием оценки функциональной активности железы (Кульчавеня Е. В. и др., 2001).

Метод прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против главного белка наружной мембраны (МОМР) применялся для обнаружения антигенов С. trachomatis. В исследовании использовались коммерческие наборы «ХлаМоноСкрин» («Ниармедик», Россия).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) использовалась для выявления антигенов С. trachomatis в эпителиальных клетках. Для проведения исследования методом ПЦР применялся амплификатор Perkin Elmer (USA) и отечественные диагностические наборы ООО «Литех» и «Клинбиотех».