Опубликовано в:  УРОГЕНИТАЛЬНЫИ ХЛАМИДИОЗ  Иркутск, 2007

Глава 1 современные аспекты урогенитальной хламидийной инфекции

1.1. Медицинское, эпидемиологическое и социальное значение хламидийной инфекции

Актуальность ИППП объясняется широким распространением и высоким уровнем заболеваемости населения по всему миру (Аковбян В. А. и др., 1998). В России в 2004 г. зарегистрировано свыше 700 тысяч больных с ИППП, при этом показатель заболеваемости составил 517,1 случая на 100 тысяч населения (Кубанова А. А., Тихонова Л. И., 2005).

Урогенитальная инфекция, вызванная С. trachomatis, обусловленная серотипами D-K, является наиболее распространенной ИППП как у мужчин, так и у женщин в странах Европы (Тоскин И. А. и др., 2000; Stary A., 2000), США (Коэн К. Р., Бранэм Р. К., 1999; Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2004; Miller W. С et al., 2004) и Канаде (Федотов В. П. и др., 2005). УГХ встречается в 2-5 раз чаще гонореи (Сухова Л. П. и др., 2000; Федотов В. П. и др., 2004) и в 7,5 раза чаще сифилиса (Лебедев В. А., Давыдов А. И., 2002).

Примечателен тот факт, что с 1994 г. УГХ включен в группу инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету, что подчеркивает медико-социальную значимость данной патологии (Светачев М. М., Юрасов И. В., 2002). За период с 1995 по 2000 г. заболеваемость возросла более чем в 3 раза (на 40%) (Кубанова А. А., 2002). Так, по официальным данным, в 2000 г. частота регистрации УГХ в России составила 126,2 на 100 тысяч населения. В последние годы наблюдается тенденция к некоторому снижению случаев выявления УГХ в Российской Федерации (Кубанова А. А., 2002): заболеваемость в 2002 г. составила 107,4, а в 2003 — 101,0 на 100 тысяч населения (Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2002-2003 годы (статистические материалы), 2005). Между тем уровень заболеваемости УГХ в различных регионах России подвержен существенным колебаниям.

Так, регистрация УГХ в Сибирском федеральном округе несколько ниже общероссийской и составляет 90,5 на 100 тысяч (в 2003 г.), в то время как в Иркутской области этот показатель один из самых высоких в регионе — 181,8 на 100 тысяч населения (Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2002-2003 годы (статистические материалы), 2005). Однако представленные цифры, по-видимому, не отражают реальной картины заболеваемости. Существует мнение, что в действительности истинная заболеваемость значительно превышает данные официальной статистики (Иванов О. Л. и др., 2002; Халдин А. А., 2004), имея признаки эпидемии (Молочков В. А., Зур Н. Н., 2003). По некоторым оценкам, в Российской Федерации в год заболевает УГХ от 1,5 до 2 млн человек (Калинина С. Н. и др., 2003), при этом в большинстве наблюдений этиологический диагноз болезни не устанавливается (Лебедев В. А., Давыдов А. И., 2002). Удельный вес хламидийной инфекции среди ИППП по некоторым данным составляет 30-50% (Светачев М. М., Юрасов И. В., 2002), а С. trachomatis является наиболее частым возбудителем негонококковых уретритов (Молочков В. А., Зур Н. Н., 2003; Kilic D. et al., 2004). Уровень заболеваемости достаточно высок не только среди взрослого населения и подростков, ведущих активную половую жизнь, но и среди детей младшего возраста, не живущих половой жизнью. Так, при обследовании мальчиков до 12 лет, обратившихся в детский кабинет УГИ, у 67,4% была выявлена С. trachomatis. При этом клиническая картина УГХ соответствовала уретриту, а у 7,9% детей по УЗИ имелись следы перенесенного простатита (Малова И. О., Сокольникова Н. В., 2001).

Анализ структуры ИППП в мужском кабинете анонимного обследования и лечения клиник Иркутского медицинского университета показал, что УГХ занимает значительную долю среди УГИ. Регистрация УГХ в кабинете ведется с 1993 года, когда наблюдалась самая низкая заболеваемость данной инфекцией и составляла 22,5% от всех выявленных в этом году ИППП (рис. 1). В течение 13 лет наблюдалось увеличение доли УГХ в структуре урогенитальной патологии с пиком регистрации в 1998 году (57,3%). Затем заболеваемость хламидийной инфекцией постепенно снижалась, составив 27,4% среди всех выявленных в 2005 году.

Рис. 1. Доля урогенитального хламидиоза в структуре ИППП по данным кабинета анонимного обследования и лечения

Кроме того, исследованиями было показано, что наличие УГХ способствует заражению и передаче половому партнеру ВИЧ-инфекции (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2002; Nusbaum M. R. et al., 2004), при этом штаммы ВИЧ, выделенные от таких больных, обладают более высокой степенью вирулентности (Молочков В. А., 2004).

Согласно определению К. D. E. Everett et al. (1999), порядок Chlamydiales включает облигатные внутриклеточные бактерии, которые характеризуются наличием грамположительных или грамотрицательных инфекционных элементарных телец с более чем восьмидесятипроцентным уровнем гомологии по последовательности 16S и 23S рРНК генов. С. trachomatis является представителем рода Chlamydia и обладает способностью накапливать гликоген в цитоплазматических вакуолях. С. trachomatis является паразитом исключительно человека и относится к безусловно-патогенным микроорганизмам (Кисина В. И. и др., 2003).

С. trachomatis обладает уникальным внутриклеточным циклом развития, в котором выделяют две формы возбудителя: «элементарные тельца» — адаптированные к внеклеточному существованию, диаметром 0,2-0,3 мкм, устойчивые к факторам внешней среды и малочувствительные к действию антибактериальных препаратов. «Ретикулярные тельца» — внутриклеточные спороподобные, диаметром 0,5-1,0 мкм, метаболически активные, живущие за счет АТФ клетки-хозяина, обеспечивающие репродукцию, не способные к выживанию вне клетки.

Современная классификация урогенитальной хламидийной инфекции подразделяется на хламидийную инфекцию нижних отделов (неосложненную) (эндоцервицит, уретрит, цистит, вульвовагинит) и инфекцию верхних отделов мочеполового тракта (осложненную) (эпидидимит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, орхит).

Кроме того, выделяют хламидийную инфекцию аноректальной области, хламидийные фарингиты, а также хламидийную инфекцию других локализаций. Роль С. trachomatis как этиологического фактора в развитии болезни Рейтера — самой частой причины острых артритов у мужчин в возрасте 18-40 лет — в настоящее время не вызывает сомнений. Более того, данное заболевание рассматривается как наиболее тяжелое осложнение УГХ с генетически обусловленным дефектом иммунной системы.

Приобретенные при сексуальных контактах С. trachomatis чаще всего вызывают уретриты или эндоцервициты, реже встречаются конъюнктивиты, проктиты и фарингиты.

В последнее время достаточно много исследований посвящено изучению биологии и морфологии возбудителя. Кроме того, благодаря проведенным эпидемиологическим, клиническим, патогистологическим исследованиям, разработаны достаточно чувствительные и специфичные методы диагностики (Хамидуллин Р. Ф., 2000). Созданы новые антибактериальные препараты, схемы и методы лечения. Тем не менее заболеваемость УГХ продолжает повсеместно увеличиваться (Шинский Г. Э. и др., 1999).

Причинами достаточно высокой заболеваемости УГХ в настоящее время являются как биологические особенности возбудителя, так и социально-экономические факторы (Молочков В. А., 2004). К первым можно отнести увеличение частоты выявления персистентных форм возбудителя, устойчивых к противохламидийным антибиотикам, вызванное их бесконтрольным и нерациональным приемом, а также самолечением (Рентой А. М. и др., 1999; Лебедев В. А., Давыдов А. И., 2002; Николаева Н. В., 2003; Охотникова Л. А., Обухов А. П., 2003). Социальными факторами являются демографические сдвиги — рост численности одиноких лиц, повышение частоты бракоразводных процессов, увеличение городского населения, развитие туризма, безработица, материальная необеспеченность, поведенческие факторы риска: ранний возраст вступления в половую жизнь, частая смена половых партнеров, коммерциализация сексуальных отношений, промискуитет, наркомания, алкоголизм, невысокий уровень информированности об ИППП и средствах предохранения (Довжанский С. И., 1998; Калмыкова Т. Д., Мухамадеев Р. X., 2000; Лебедев В. А., Давыдов А. И., 2002; Рассказов Д. Н. и др., 2003; Юцковский А. Д. и др., 2005; Haley N. et al., 2002). Кроме того, УГХ имеет тенденцию к длительному торпидному и малосимптомному характеру течения (Бурчик В. К. и др., 2003; Молочков В. А., Зур Н. Н., 2003; Юцковский А. Д. и др., 2005). При рутинном скрининге или обследовании половых партнеров все чаще обнаруживают С. trachomatis у лиц без каких-либо симптомов или признаков урогенитальной инфекции (Мерзляков В. А. и др., 1999; Анчупане И. С, Милтинып А. П., 2000; Потекаев Н. С. и др., 2000; Сухова Л. П. и др., 2000; Тоскин И. А. и др. 2000; Иванов О. Л. и др., 2002; Кисина В. И. и др., 2003; Хрянин А. А., 2004; Quinn Т. et al, 1981; Ostergaard Г., 2000; Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2002). Такое состояние носительства в большей степени характерно для мужчин (Мортон Р. С, Кингхорн Дж. Р., 2000; Butler С. et al, 2003).

Доказанным считается факт, что УГХ является одной из основных причин развития вторичного бесплодия у женщин и мужчин (Башмакова М. А. и др., 1999; Мерзляков В. А. и др., 1999; Потекаев Н. С. и др., 2000; Скрипкин Ю. К., Пашинян М. Г., 2000; Бурчик В. К. и др., 2003; Cates W., Wasserheit J. N.. 1991; Eggert-Kruse W. et al., 1997; Morrison R. P., 2003), при этом каждая седьмая супружеская пара вынуждена оставаться бездетной (Westorm L., 1996). Клинические данные и результаты лабораторных исследований при обследовании бесплодных семейных пар показали, что УГХ — одна из наиболее частых причин (около 60% случаев) нарушения репродуктивной функции (Шинский Г. Э. и др., 1999; Мавров И. И., 2002).

На долю мужского бесплодия приходится около 45% нарушений репродуктивной функции, с тенденцией к его увеличению. В 50% случаев у бесплодных мужчин с наличием ИППП выявляется С. trachomatis (Калиниченко С. Ю. и др., 2000). Имеются исследования о связи бессимптомного течения УГХ с нарушением репродуктивной функции у мужчин. Так, у больных с маркерами С. trachomatis при отсутствии клинических симптомов и субъективных ощущений нарушения показателей спермограммы встречались в 5 раз чаще, чем в группе здоровых мужчин (Епифановский А. И. и др., 2004).

В настоящее время установлено, что С. trachomatis способна вызывать нарушения сперматогенеза (Аладышева В. В., Потекаев Н. Н., 2002; Mazzoli S. et al., 2000). Изучение состава незрелых половых клеток эякулята у больных УГХ выявило нарушение мейотических процессов в клетках-предшественниках сперматозоидов (Кубанова А. А. и др., 2000). Исследования S. Hosseinzadeh et al. (2003) выявили токсичность ЛПС клеточной стенки С. trachomatis для сперматозоидов. Оценивая подвижность, жизнеспособность и акросомальную реакцию сперматозоидов, авторы обнаружили спермицидные свойства ЛПС. Воспалительный процесс, обусловленный С. trachomatis, вызывает изменение рН эякулята со сдвигом в щелочную сторону, что приводит к нарушению подвижности сперматозоидов вплоть до тотальной некроспермии (Калиниченко С. Ю. и др., 2000). Одна из вероятных причин мужского бесплодия при УГХ заключается также в появлении антиспермальных антител, которые вызывают агглютинацию сперматозоидов, их обездвиживание и цитотоксическое уничтожение (Калмыкова Т. Д., Мухамадеев Р. X., 2000). Все воспалительные процессы, в том числе вызванные С. trachomatis, могут привести к облитерирующим повреждениям в семенном тракте (Eggert-Kruse W. et al., 2000). С. Ю. Калиниченко и соавт. (2000) при исследовании спермограммы выявили у 95% больных УГХ астенотератозооспермию, причем патологические формы сперматозоидов составляли более 80%. В результате длительно протекающего воспалительного процесса в половых органах заболевание нередко сопровождается половыми расстройствами (у мужчин в 31% случаев), наиболее часто — преждевременной эякуляцией, ослаблением эрекции и невротическими расстройствами (Молочков В. А., 2004). Сочетание С. trachomatis с другими ИППП приводит к более частым сексуальным нарушениям у мужчин, чем при моноинфекции (Мавров Г. И., 1995).

Из урогенитальных осложнений у мужчин наблюдаются простатиты, эпидидимиты, орхоэпидидимиты, циститы, проктиты и стриктуры уретры (Ильин И. И., 1991; Quinn Т. et al., 1981; Somani J. et al, 2000). На сегодняшний день имеются исследования, где достаточно убедительно показана роль С. trachomatis в генезе хронического простатита (Гомберг М. А., Ковалык В. П., 2002; Сафина О. Н., 2003; Валиева С. А. и др., 2005; Mardh P. A. et al., 1978; Ostaszewska-Puchalska I. et al., 2004). При исследовании вовлеченности в патологический процесс ПЖ было отмечено, что в группе больных УГХ простатит встречался в 2 раза чаще, чем в группе с отрицательными результатами обследования на С. trachomatis (Епифановский А. И. и др., 2004). S. Mazzoli et al. (2000) получили данные, которые подтверждают наличие С. trachomatis в эякуляте и секрете ПЖ у пациентов с хроническим простатитом.

Присутствие С. trachomatis в организме может стимулировать развитие аутоиммунной патологии (Васильев М. М., Николаева Н. В., 2003). Белок теплового шока с молекулярной массой 60 кД (hsp60), содержащийся в клеточной стенке С. trachomatis, приводит к антигенной перегрузке организма. Данный белок играет важную роль в иммунопатогенезе хламидийной инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции (LinJ. S. et al., 1992). При этом происходит гиперпродукция IgA и IgG, эффект теплового шока у клетки-хозяина и стимуляция аутоиммунного ответа за счет антигенного сродства с белками эукариот (Koehler L. et al., 1994). У некоторых мужчин и женщин бессимптомная генитальная хламидийная инфекция ассоциируется с развитием аутоиммунных реакций на hsp60 и бесплодием (Козлова В. И., Пухнер А. Ф., 2003; Weinstock H. et al., 1994).

Роль С. trachomatis как этиологического фактора в развитии болезни Рейтера — самой частой причины острых артритов у мужчин в возрасте 18-40 лет — в настоящее время не вызывает сомнений (Дубенский В. В., 1999; СафинаО. Н., 2001; Молочков В. А., 2004; Wollenhaupt J., Zeidler Н., 1990). Более того, данное заболевание рассматривается как наиболее тяжелое осложнение УГХ с генетически обусловленным дефектом иммунной системы (Аладышева В. В., Потекаев Н. Н., 2002; Tayler-Robinson D., Thomas В., 1998; Appel H. et al., 2004).