2. Преждевременные роды

Преждевременные роды представляют серьезную проблему для практического акушерства, они чреваты тяжелыми осложнениями для матери и плода (новорожденного). Перинатальная смертность при преждевременных родах в 20 раз выше, чем при срочных, что объясняется общей физиологической незрелостью организма ребенка. Вероятность преждевременных родов особенно высока у женщин группы высокого риска. Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологические заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беременности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный синдром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты). Чем чаще между собой сочетаются факторы риска невынашивания, тем выше шанс наступления преждевременных родов.

Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевременные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными болями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со стороны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном исследовании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе.

Диагностика. Диагноз преждевременных родов не представляет сложностей. Он основан на жалобах беременной и данных наружного и внутреннего акушерского исследований. Результаты клинического обследования беременной подтверждаются данными гистерографии.

Ведение. Тактика ведения преждевременных родов зависит от следующих факторов:

1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся);

2) срока беременности;

3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз);

4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода);

5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся);

6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см);

7) наличия и интенсивности кровотечения;

8) наличия или отсутствия инфекции.

В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются консервативной или активной тактики.

Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.

Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витаминами диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексо- и психотерапию. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), ан-типростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токо-литического действия — р-адреномиметикам (партусистен, бриканил, алупент). Начинают лечение с внутривенного капельного введения препаратов, после достижения эффекта переходят на таблетированные формы. Медикаментозное лечение подкрепляется физиотерапевтическими процедурами — электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током.

При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.

Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28—34 нед. можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовоз-буждающую терапию.

Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или пери-неотомия.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений. Родоразрешение путем кесарева сегения при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к операции в интересах плода (осложненное течение родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у матери — мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при наличии реанимационной неонатальной службы.

У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводиться в кювезе.

Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

Билет№38

1. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей (амниотиче-ская эмболия) является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может стать причиной внезапной смерти рожениц, родильниц и реже беременных. Встречается она нечасто.

Этиология и патогенез. При определенных условиях околоплодные воды с содержащимися в них элементами плода (чешуйки кожи, сыровидная смазка, меконий) через поврежденные сосуды плаценты, тела и шейки матки проникают в систему нижней полой вены, попадают в праэое предсердие, а затем в систему легочной артерии. В результате этого развивается сложный патологический процесс, связанный с механической обструкцией ветвей легочной артерии, с иммунной реакцией на элементы околоплодных вод и с развитием ДВС-синдрома.

Околоплодные воды могут проникать в сосудистое русло матери при следующих условиях: 1) наличие сообщения между амнионом и сосудистым руслом матери; 2) повышение гидростатического давления в полости амниона.

Амниотические воды при разрыве плодных оболочек могут проникать в организм матери через венозные сосуды тела и шейки матки, а также через интервиллезные пространства. Такая возможность появляется при разрывах матки, во время операций кесарева сечения или ручного отделения плотно прикрепленной плаценты, при разрывах шейки матки, предлежании и преждевременной отслойке плаценты.

Поступление оклоплодных вод во вскрывшиеся венозные сосуды матери осуществляется за счет повышения гидростатического давления в матке или за счет снижения давления в венозной сети матки. Повышение амниотическо-го давления отмечается при многоводии, многоплодии, дискоординированной чрезмерной родовой деятельности, быстрых и стремительных родах, при неумеренном применении родостимулирующих средств, запоздалом вскрытии плодного пузыря.

Во время беременности шейка матки трансформируется, по сути дела, превращается в кавернозное тело, при этом изменяется местная гемодинамика (понижается сосудистое давление). Поэтому при разрывах (и даже трещинах!) шейки матки околоплодные воды могут проникать в материнский кровоток при нормальном и несколько сниженном внутриматочном давлении. Так объясняют возникновение эмболии околоплодными водами во время нормальных или затяжных родов.

Органический осадок амниотической жидкости составляет 1—2% от общего объема. И хотя при наличии в водах мекония он несколько увеличивается, эмболия околоплодными водами не приводит к полной механической блокаде легочных сосудов. Острота процесса в значительной степени связана с анафилактической реакцией организма на внедрение амниотической жидкости, в дальнейшем развивается ДВС-синдром.

Совокупное действие всех факторов приводит к блокаде легочных капилляров, повышению легочного сосудистого сопротивления. Увеличенное фильтрационное давление в капиллярах легких вызывает интерстициальный и интраальвеолярный отек легких, инактивацию сурфактанта и ателектаз. Гипер-тензия в малом круге кровообращения вызывает формирование острого легочного сердца. Периферическое АД падает. Сердечно-легочная недостаточность, анафилактический шок, гипоксия и массивные поступления тромбопластина с околоплодными водами являются пусковыми механизмами развития острой формы ДВС-синдрома. Активируются клеточные и плазменные факторы свертывания крови, происходит внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин. Тромброцитарно-фибриновые сгустки блокируют обширное микроциркуляторное русло, в первую очередь в артериолах, капиллярах, венулах жизненно важных органов (мозг, печень, почки), что еще больше усугубляет тканевую гипоксию и шок. Интенсивное потребление факторов свертывания приводит к их истощению. Фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с активацией фиб-ринолиза; развивается универсальный геморрагический диатез, который проявляется как общими, так и местными симптомами, в том числе массивными маточными кровотечениями во время родов и послеродовом периоде.

Клиническая картина. Симптомы развития амниотической эмболии разнообразны. Во-первых, эмболия может быть молниеносной и острой формы. Во-вторых, имеет значение акушерская патология, которая спровоцировала эмболию или ей сопутствует.

Типичная картина эмболии околоплодными водами развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы. Иногда создается впечатление, что это происходит на фоне полного благополучия. Больные жалуются на появление чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление внезапного чувства страха. Состояние больной угрожающе ухудшается с каждой мину? той; порой больные не успевают сказать, что их беспокоит, как наступает коллапс, потеря сознания, выраженный цианоз лица, выраженная тахикардия. Одновременно развивается сильный озноб, гипертермия. Возможны судороги, рвота. Если не принять срочных мер, то больная погибает от нарастающей дыхательной, сосудистой, сердечной недостаточности. При более медленном развитии, возможно связанном со скоростью поступления амниотической жидкости в сосудистое русло и с состоянием материнского организма на момент катастрофы, появляются и другие симптомы, обусловленные ДВС-синдромом. Диагностика. Особенно сложны для диагностики нерезко выраженные формы эмболии в виде кратковременной «немотивированной одышки», кашля, внезапных болей в сердце по типу острой коронарной недостаточности, судорог без изменения артериального давления, рвоты. Лишь появление массивного маточного кровотечения без образования сгустков манифестирует амниотическую эмболию.

Различные варианты клинической картины требуют проведения дифференциального диагноза с эклампсией, разрывом матки, бронхиальной астмой, септическим шоком, тромбоэмболией легочной артерии.

Общим симптомом для эмболии и эклампсии является внезапность возникновения приступа судорог. Однако при эклампсии приступ судорог имеет определенную фазность течения, он развивается на фоне ОПГ-гестоза с повышением АД. Клиническая картина разрыва матки складывается из проявлений болевого и геморрагического шока, имеет соответствующие симптомы, связанные с нарушением целости матки. Дыхательные расстройства при бронхиальной астме носят типичный характер: приступ удушья сопровождается затруднением выдоха. Септическому шоку предшествует инфекция родовых путей, гипертермия, ознобы. Амниотическую эмболию бывает нелегко дифференцировать от тромбоэмболии, но это не должно останавливать врача в проведении посиндромной терапии, в процессе которой диагноз уточняется. Для постановки правильного диагноза используют дополнительные методы исследования: ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки, анализ коагулограммы, газового состава крови.

При электрокардиографическом исследовании отмечаются резко выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина ин-терстициального отека в виде «бабочки». При выведении больной из тяжелого состояния эти признаки быстро исчезают.

Эмболия оклоплодными водами представляет столь сложную проблему, что все мероприятия по диагностике и оказанию неотложной помощи необходимо проводить с реаниматологами, привлекая врачей других специальностей.

Лечение. Оказание лечебной помощи при эмболии околоплодными водами должно осуществляться по 3 направлениям: 1) обеспечение адекватного дыхания; 2) купирование шока; 3) предупреждение или лечение геморрагических осложнений. Еще одним направлением действий акушера является оказание необходимых акушерских пособий и операций.

Экстренная терапия начинается с внутривенного введения 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл диазепама. Одновременно начинают подавать кислород или через носовые катетеры, или через маску наркозного аппарата. Затем интубируют трахею и налаживают искусственную вентиляцию легких. Параллельно проводится инфузионная терапия (реополиг-люкин, спазмолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды) под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, определяется ЭКГ, гематокрит, КОС, электролитный баланс.

Профилактику и лечение ДВС-синдрома проводят совместно с коагулологом, используя весь необходимый арсенал средств воздействия на свертывающую систему в соответствии с фазой ДВС-синдрома.

После осуществления неотложных мероприятий (введение обезболивающих средств, борьба с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью) акушер проводит влагалищный осмотр женщины, уточняет акушерскую ситуацию и осуществляет быстрое и бережное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода). Операция кесарева сечения проводится только после оказания неотложной терапии и реанимационных мероприятий. При развитии ДВС-синдрома и при маточном кровотечении показано хирургическое лечение — экстирпация матки.

К сожалению, даже своевременно начатая и правильно проводимая терапия не всегда приводит к успеху. Причиной гибели женщины в первые 30—45 мин заболевания является кардиопульмональный шок, в последующие часы — ДВС-синдром.

2. Послеродовой лактационный мастит. Одно из наиболее частых осложнений послеродового периода — лактационный мастит, который встречается в 3— 5% случаев. Причина высокой заболеваемости связана со «стафилококковым госпитализмом». Проникновение возбудителя происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз.

Клиническая картина. Маститы делятся на серозные, инфильтратив-ные и гнойные. Для серозного мастита характерно острое начало на 2—4-й неделе послеродового периода.

Повышение температуры тела сопровождается ознобом, появляется боль в молочной железе, слабость, головная боль, разбитость. Молочная железа увеличивается, кожные покровы в области поражения гиперемируют-ся. При правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1—2 дня. При неадекватной терапии в течение 2—3 дней переходит в инфильтративную форму. Появляется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемиро-вана. В зависимости от характера возбудителя, состояния защитных сил организма больной и адекватности проводимой терапии воспалительный инфильтрат либо рассасывается, либо происходит его гнойное расплавление.

Диагностика. Диагноз лактационного мастита обычно не представляет затруднений, устанавливается на основе клинических проявлений.

Лечение. При лактационном мастите проводится комплекс мероприятий: антибактериальная терапия, ликвидация застойных явлений в молочной железе, повышение защитных сил организма родильницы, детоксикация и десенсибилизация. Антибактериальную терапию проводят под бактериологическим контролем, помня о возможном действии антибиотиков на ребенка, обычно начинают ее с назначения полусинтетических пенициллинов. Снижению застойных явлений в молочной железе способствует тщательное ее опорожнение; для усиления молокоотдачи назначают но-шпу и окситоцин; для снижения продукции молока — парлодел. С целью повышения защитных сил организма применяют антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную антистафилококко-вую плазму, витаминотерапию. При гнойных формах лактационного мастита проводят хирургическое лечение. Кормление ребенка возможно только здоровой грудью.

Профилактика. Необходимы строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в лечебном учреждении, предупреждение и лечение трещин сосков и застоя молока у родильниц. Во время беременности для создания активного иммунитета к золотистому стафилококку проводят прививки с использованием адсорбированного стафилококкового анатоксина.

39. Ручное обследование стенок полости матки. Показания. Техника.

1.Показания: 1. Задержка или подозрение на задержку частей плаценты в полости матки (задержка дольки плаценты может привести к кровотечению или развитию инфекции). 2. Задержка отделения последа, сопровождающаяся кровотечением. 3. Подозрение на разрыв матки. 4. После проведения ряда операций – эмбриотомии, наружного внутреннего поворота, наложения полостных щипцов (с целью своевременного установления или исключения разрыва матки , сводов влагалища, шейки матки). 5. После родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение. Техника операции. Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде руки акушера, вводят во влагалище, а затем в полость матки и тщательно ее обследуют.Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки. Необходимо помнить, что сложнее обследовать стенку матки, прилегающую к тыльной поверхности кисти (левой – при введении правой руки, правой – при введении левой руки). Для предупреждения ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершить круговой поворот кисти руки.

Если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.

Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки предусматривает проведение комплексной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде, которая включает назначение антибиотиков, нит-рофуранов, утеротонических средств, а также препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма к инфекции (витамины С, В¹², имму-нокорректоры и т. п.).

2. Тромбофлебит поверхностных вен голени. Послеродовой инфекционный процесс может локализоваться в венах малого таза и нижних конечностях. При тромбофлебите поверхностных вен голени или бедра общее состояние родильницы обычно не изменяется. Превалируют локальные симптомы: гиперемия, болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен. Больной предписывают недельный покой, назначают аспирин, троксевазин. Местно применяют гепариновую или троксевазиновую мазь. Хорошо помогает гирудотерапия.

Тромбофлебит вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей. Процесс протекает тяжело, с высокой температурой, интоксикацией. При влагалищном обследовании определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка; по стенкам таза пальпируются плотные, болезненные шнуры вен. Если в патологический процесс вовлечены глубокие вены бедра, то нога отекает, бледнеет. По ходу сосудистого пучка отмечается болезненность. Этот вариант тромбофлебита таит в себе опасность тяжелейшего осложнения — тромбоэмболии легочных артерий. Больная должна выдержать трехнедельный постельный режим с приподнятой нижней конечностью. Проводится антибактериальная терапия. Внутривенно назначают реологически активные кровезаменители, например реополиглюкин с трента-лом. Родильнице назначают спазмолитики, никотиновую кислоту. Существенной частью лечения тромбофлебита является антикоагулянтная терапия. Не менее недели больной проводится гепаринотерапия. Затем, постепенно снижая дозу гепарина, ее переводят на антикоагулянты непрямого действия. При выявлении эмбо-логенных (флотирующих) тромбов в системе нижней полой вены с целью профилактики ТЭЛА прибегают к хирургическим методам лечения — установке каваклипсы или кавафильтра.

Билет№40

1. Способ Цовьянова при ножных предлежаниях основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растягиваются. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей.

Этот способ может быть использован и при ягодигно-ножных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.

Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке. Акушер одноименной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноименной рукой акушера, как и первая.

2. HELLP — синдром при тяжелых формах гестоза. Аббревиатура HELLP-синдром была предложена L.Weinstein в середине 80-х годов XX века и означает Hemolysis, Elevated Liver enzimes and Low Platelets (гемолиз, повышение содержания печеночных ферментов в плазме и уменьшение числа тромбоцитов). При тяжелых формах ОПГ-гестозов он встречается в 4—12%, характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.

HELLP-синдром возникает в III триместре беременности или в первые 24— 48 ч. послеродового периода, протекает стремительно.

Клинически HELLP-синдром проявляет себя тошнотой и рвотой, болями в правом подреберье. Важным ориентиром в диагностике является уровень лак-татдегидрогеназы и отношение аланин- и аспартатаминотрасферазы, которое составляет около 0,55. Как правило, резко нарастает уровень билирубина, наблюдается гипо- и диспротеинемия, снижается диурез. При тромбоцитопении менее 100х10⁹/^л резко возрастает риск кровотечений. Быстро нарастает желтуха, рвота с кровью, олиго- и анурия, судороги и кома.

Лечение. Объем, продолжительность и эффективность лечения зависят от правильного определения клинической формы и степени тяжести течения гестоза.

Легение HELLP-синдрома. Эффективность комплексной интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом определяется своевременной его диагностикой. Как правило, требуется перевод больных на ИВЛ, контроль лабораторных показателей, оценка свертывающей системы крови, диуреза. Принципиально важным является терапия, направленная на стабилизацию системы гемостаза, ликвидацию гиповолемии, гипотензивная терапия. Имеются сообщения о высокой эффективности в терапии HELLP-синдрома плазмафереза с переливанием свежезамороженной плазмы, иммунодепрессантов и кортикостероидов.

Ведение родов. Роды утяжеляют течение гестоза и усугубляют гипоксию плода. Об этом следует помнить, выбирая время и метод родоразрешения.

Как уже подчеркивалось, родоразрешение является составной частью комплексного лечения гестоза. Решение о досрочном прерывании беременности, осложненной нефропатией II степени, принимают через 1—2 нед. безуспешной интенсивной терапии. Нефропатия III степени требует родоразрешения уже через 1—3 дня проведения лечения, не дающего положительного эффекта; преэклампсия — через 3—4 ч. Если родовые пути у этих женщин подготовлены, то лучшим методом является родоразрешение через естественные родовые пути. Родовозбуждение начинают со вскрытия плодного пузыря и проводят на фоне продолжающегося лечения гестоза. Если в течение 1—2 ч после излития околоплодных вод родовая деятельность не развивается спонтанно, приступают к внутривенному введению простагландинов или окситоцина.

У рожениц с гестозами чрезвычайно важно оценивать характер родовой деятельности и состояние плода, лучше с помощью кардиомониторного наблюдения. Следует помнить, что магния сульфат ослабляет схватки, поэтому его нежелательно применять в родах без особой необходимости, а в случае нужды в магнезиальной терапии своевременно назначать родостимулирующие средства. Весь родовой акт проводят на фоне адекватного обезболивания, при тяжелых формах используют перидуральную анестезию; II период родов сокращают, производя перинео-томию или наложение акушерских щипцов; в III период проводят профилактику кровотечения. Женшины с ОПГ-гестозом плохо переносят кровопотерю по многим причинам, среди которых важной является свойственная им гиповолемия.

Кесарево сечение производится по следующим показаниям: 1) эклампсия во время беременности и в родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути; 2) тяжелые осложнения гестоза (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки глаза, острая почечно-печеночная недостаточность, кома, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты); 3) отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм нефропатии и преэклампсии при неподготовленных родовых путях; 4) отсутствие эффекта от родовозбуждения или слабость родовой деятельности; 5) ухудшение состояния роженицы (нарастание АД, тахикардия, одышка, появление неврологических жалоб) или жизнеспособного плода в процессе родовой деятельности при отсутствии условий для быстрого завершения родов через естественные родовые пути.

Ведение послеродового периода. Изучение клинико-физиоло-гических особенностей послеродового периода у женщин, перенесших гестоз в различных стадиях и формах, показало, что исчезновение отеков происходит, как правило, быстро: в течение 2—3 сут. Лишь в отдельных случаях, при тяжелых формах гестоза, отечность тканей сохраняется до 5—8 дней. Суточный диурез становится положительным с 1-го дня послеродового периода. Быстрое исчезновение отеков можно объяснить нормализацией коллоидно-осмотического давления плазмы и восстановлением нарушенного при гестозе баланса осмо-лярности, регулирующего распределение жидкости между внутри- и внесосуди-стым пространствами. У родильниц с сочетанными формами позднего гестоза умеренная гипертензия и протеинурия держатся дольше, в течение нескольких недель. Нарушение концентрационной функции почек обычно отмечается у лиц с хроническими заболеваниями почек, особенно с пиелонефритом.

Учитывая, что обратимость клинических, функциональных, биохимических и нефрологических изменений при тяжелых формах гестоза неодинакова, следует отказаться от обычной, ранней, выписки таких родильниц. Родильницам, перенесшим тяжелые формы гестоза, рекомендуется проводить комплексную, интенсивную терапию в условиях стационара не менее 2 нед., начиная ее буквально сразу после родов. После выписки из стационара таких женщин наблюдают не только в женской консультации, они должны состоять на учете у терапевта, окулиста, невропатолога, нефролога. Подобная ранняя и длительная целенаправленная медицинская реабилитация женщин, перенесших гестоз, может служить основанием для их полного выздоровления.