Лечение пульпита у детей под анестезией, абсолютные и относительные показания. Этапы лечения. Выбор лекарственных препаратов

Лечение пульпита под местной или общей анестезией предусматривает оперативное вмешательство на воспаленной пульпе зуба, не прибегая предварительно к ее девитализации. В ходе лечения проводится удаление пульпы зуба на разных уровнях в зависимости от степени вовлечения ее в воспалительный процесс. Лечебные мероприятия при данном методе выполняются по трем вариантам (рис. 58):

- удаление коронковой пульпы (витальная ампутация);

- удаление коронковой и части корневой пульпы (высокая витальная ампутация);

- удаление коронковой и корневой пульпы (витальная экстирпация).

Метод витальной ампутации позволяет сохранить жизнеспособность корневой пульпы и тем самым сохранить естественный барьер, которым она является на пути проникновения инфекции за пределы корня зуба.

Проведение витальной ампутации пульпы показано при следующих условиях:

острый очаговый пульпит постоянных зубов;

- острый диффузный пульпит несформированных однокорневых постоянных зубов;

- хронический фиброзный пульпит молочных и постоянных несформированных зубов при отсутствии признаков распространения воспалительного процесса на периодонт;

- случайное вскрытие полости зуба при лечении кариеса;

- пульпит при переломе коронки зуба, если с момента травмы прошло не более 2 суток.

Противопоказанием для данного метода лечения пульпита в детском возрасте является:

- наличие у ребенка декомпенсированной формы кариеса зубов;

- суб- и декомпенсированные формы соматических заболеваний у пациента (миокардит, нефрит и др.).

Одним из главных условий для проведения данного лечебного метода является степень формирования или резорбции корней причинного зуба. Полное формирование однокорневых молочных зубов происходит через 1,5-2,0 года после прорезывания, многокорневых -спустя 2,5-3 года.

О степени резорбции корней молочных зубов можно судить по следующей схеме (рис. 59,60).

Полное формирование корней постоянных зубов завершается через 3-4 года после их прорезывания.

Метод витальной ампутации, заключающийся в удалении коронковой пульпы, дает возможность, не нарушая жизнеспособность корневой пульпы, сохранить в излеченном зубе способность к формированию и резорбции корней. Над отсеченной пульпой при благоприятном лечебном результате формируется прослойка из дентина (дентинный мостик), отделяющая не удаленную жизнеспособную корневую пульпу от пломбировочного материала. После удаления пломбы при повторном лечении зуба дентинный мостик определяется в виде костной пластинки с гладкой поверхностью, безболезненной при зондировании. После полного формирования (не ранее, чем через 1 месяц) он просматривается уже и на рентгенограмме как тонкий мостик костной плотности, разделяющий канал корня зуба.

Лечение методом витальной ампутации осуществляется с использованием местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой) или под наркозом. Выбор метода обезболивания определяется с учетом общего состояния ребенка и особенностей течения воспалительного процесса в пульпе зуба.

После наступления обезболивания кариозный дефект в зубе препарируется с частой сменой боров, промывается антисептическим раствором и раскрывается полость зуба. Стерильным колесовидным или обратноконическим бором удаляется коронковая пульпа. Ампутация проводится в многокорневом зубе до устьев корневых

каналов, в однокорневых зубах ампутация пульпы завершается на уровне анатомической шейки зуба. Для остановки кровотечения используется рыхло введенный в полость зуба ватный тампон с раствором адреналина. Тампон удаляется через 10-12 минут и на устье корневого канала накладывается один из одонтотропных препаратов, затем стерильный ватный тампон и повязка из дентина. При повторном посещении через неделю, если отсутствуют жалобы на боли, из зуба удаляется повязка и ватный тампон, формируется прокладка и накладывается постоянная пломба (рис. 61).

Высокая ампутация пульпы дает возможность оставить не удаленной часть корневой пульпы у апикального отверстия с целью сохранения ее жизнеспособности и функции ростковой зоны корня зуба, тем самым обеспечив его полное формирование.

Показанием для использования высокой ампутации пульпы является:

- хронический гангренозный пульпит в постоянных однокорневых зубах с несформированным корнем;

- перелом коронки постоянного зуба, если с момента травмы прошло более 48 часов.

Объем лечебных мероприятий определяется в соответствии с клинической картиной пульпита. Начальные этапы лечения методом высокой ампутации те же, что и при витальной ампутации. После ампутации коронковой пульпы шаровидным бором № 3 или № 5 иссекается корневая пульпа в канале корня на глубину до 3-5 мм. Проводится остановка кровотечения.

Задачей последующего медикаментозного лечения является устранение в остатках корневой пульпы воспалительного процесса и создание условий для дальнейшего формирования корня зуба. В первое посещение лечебная паста, состоящая из антибиотика широкого спектра действа, глюкокортикоида и фермента (трипсин, хемотрипсин), закрывается повязкой из водного дентина. Спустя 5-6 дней, убедившись в отсутствии болей в зубе, свободная от пульпы часть канала заполняется одонтотропной пастой, которая наносится гладилкой на устье канала и без чрезмерного давления вводится в него ватной турундой на корневой игле. При высокой ампутации пульпы в несформированных молочных и постоянных молярах канал корня над остатками корневой пульпы заполняется формалинсодержащей пастой. Формирование коронки зуба выполняется пломбировочным материалом по обычной методике (рис. 62).

Витальная экстирпация пульпы выполняется в сформированных постоянных зубах по методике, не отличающейся от таковой во взрослой терапевтической стоматологии (рис. 63).

Данный метод применяется у детей крайне редко, учитывая особенности поведения ребенка в процессе проведения такого сложного и продолжительного лечения.

Эффективность лечения пульпита под анестезией в детском возрасте контролируется через 6 месяцев, а затем не реже одного раза в год на протяжении нескольких лет. Конечный результат оценивается по данным клинического обследования, показателям электро-одонтодиагностики и рентгенологического исследования. При положительном исходе лечения у пациента на рентгенограмме в излеченном зубе определяется формирование заместительного дентина толщиной 1 -2 мм (дентинного мостика), отделяющего корневую пульпу от пломбировочного материала. Возрастные изменения в апикальной части корня зуба при благоприятном исходе лечения сохраняются, о чем свидетельствует продолжающийся дентиногенез и формирование верхушечной части корня зуба.

Требования к выбору пломбировочного материала для заполнения корневого канала в процессе лечения пульпита постоянных зубов у детей те же самые, что и у взрослых пациентов.

Лечение пульпита постоянных зубов с сформированным корнем осуществляется при помощи всех известных материалов для внутриполостного пломбирования. Наряду с используемыми в молочных зубах закупоривающими цементами и пастами (силлерами), широкое применение в постоянных зубах находят наполняющие канал корня серебряные и пластмассовые штифты. Идеальным пломбировочным материалом для корневых каналов являются штифты из гуттаперчи.

Один из вариантов использования штифта заключается во введении его в заполненный пастой канал. Кроме того, с помощью гуттаперчевого штифта проводится заполнение корневого канала пломбировочной пастой методом бокового уплотнения (латеральной конденсации). Данный вариант использования штифта считается наилучшим методом заполнения корневых каналов.

Контрольные вопросы:

1. Варианты методов витального лечения пульпитов у детей.

2. Показания и противопоказания к методу витальной ампутации

пульпы.

3. Этапы лечения методом витальной ампутации.

4. Показания к методу высокой ампутации пульпы.

5. Методика проведения высокой ампутации.

6. Показания к витальной экстирпации пульпы.

7. Способы контроля эффективности лечения пульпитов.

8. Используемые современные пломбировочные материалы для корневых каналов в детской практике.