Девитальный метод лечения пульпита молочных и постоянных зубов у детей. Особенности девитализации. Девитальная ампутация и экстирпация
Девитальный метод лечения пульпита предусматривает предварительную девитализацию вовлеченной в воспалительный процесс пульпы с последующим оперативным ее удалением. Девитализация и удаление только части пульпы составляет основу метода девиталъной ампутации. Эта же операция, выполненная в отношении всей пульпы, включая коронковую и корневую части, представляет метод девиталъной экстирпации.
С целью девитализации пульпы используются мышьяковистые и формалинсодержащие препараты. Наиболее часто применяется мышьяковистый ангидрид (Аг203), называемый мышьяковистой кислотой. Мышьяковистая кислота применяется в составе различных паст, как правило, содержащих обезболивающие, антисептические и противовоспалительные вещества. Гибель клеточных элементов пульпы, а также сосудов и нервов происходит в результате нарушения мышьяковистым ангидридом деятельности окислительных ферментов, обеспечивающих процессы тканевого дыхания. Фенол-формалин обладает меньшей токсичностью в сравнении с мышьяковистой пастой. Фенол-формалин, введенный на тампоне в кариозную полость, вызывает через 4-5 суток девитализацию пульпы. Его применение позволяет избежать распространения некротизирующего действия на периодонт. Фармацевтической промышленностью выпускаются формальдегидные пасты Sinarsen, Fasipulpin, Devipulp.
Девитальная ампутация пульпы является наиболее распространенным методом лечения зубов в детском возрасте. Данный метод имеет широкие показания для проведения:
- все формы пульпита в молочных молярах (независимо от стадии развития зуба);
- все формы пульпита в несформированных постоянных молярах. Противопоказанием для проведения данного метода является
острый диффузный, а также обострившийся хронический пульпиты, сопровождающиеся болезненной перкуссией, гиперемией окружающей зуб слизистой оболочки, сглаженностью переходной складки или наличием свища на десне.
Проводимое лечение осуществляется в три посещения.
1 посещение. Под аппликационным обезболиванием частично препарируется кариозная полость. Размягчённый дентин осторожно убирается экскаватором со стенок кариозного дефекта и образовавшая полость в коронке зуба обрабатывается слабым антисептическим раствором. Мышьяковистая паста, объем которой не превышает головку шаровидного бора №1, наносится с помощью зонда на обнажённый рог пульпы (рис. 53).
В невскрытой полости зуба мышьяковистая паста накладывается на проекцию рога пульпы, который определяется при зондировании, как наиболее болезненная точка на стенке кариозного дефекта. Специально проводить для этого вскрытие полости зуба у детей не рекомендуется (рис. 54).
Разрастания грануляций, образующиеся при хроническом гипертрофическом пульпите, удаляются под аппликационной анестезией острым экскаватором, после чего накладывается мышьяковистая паста в 2 раза большего объёма, чем при других формах пульпита.
Рис. 54. Нанесение мышьяковистой пасты на дно кариозной полости при невскрытый пульпе.
Для достижения девитализации пульпы в молярах мышьяковистая паста накладывается с учетом степени формирования корней на время от 36 до 48 часов. В молочных зубах, корни которых находятся в состоянии рассасывания, целесообразно применять девитализирую-щие пасты без содержания мышьяковистой кислоты. Поверх пасты накладывается отжатый тампон с обезболивающим средством (камфора-фенол с новокаином, жидкость Платонова). Объем тампона не должен превышать 1/3 размера кариозной полости. Кариозная полость закрывается без давления повязкой из водного дентина (масляный дентин не используется).
2 посещение. Осуществляется окончательное формирование кариозной полости и с помощью зонда проверяется эффективность девитализации пульпы. Отсутствие болезненности при зондировании позволяет приступить к раскрытию полости зуба и созданию хорошо обозримого доступа к устьям корневых каналов. Расширение входа в полость зуба осуществляется фиссурным бором через вскрытый участок дентина, если таковой имеется. Через перфорационное отверстие удаляется свод над полостью зуба, выступы и нависающие участки таким образом, чтобы стенки сформированной кариозной полости плавно переходили в стенки полости зуба.
Костные опилки, коронковая часть девитализированной пульпы или её некротизированные остатки удаляются экскаватором. Пульпа в каналах корня зуба остается не удаленной, что дает основание назвать данную операцию ампутацией. Полость зуба промывается 3% раствором перекиси водорода. Устья корневых каналов при заметном сужении расширяются шаровидным бором. Образовавшаяся полость обрабатывается антисептическими растворами, высушивается стерильными ватными шариками и на ее дно, полностью закрывая устья корневых каналов, помещается отжатый ватный тампон с резорцин-формалиновой смесью. Ее назначением является мумификация остатков пульпы в каналах корня зуба. Во время введения в полость зуба резорцин-формалиновой смеси строго следят за тем, чтобы она не попала на слизистую оболочку полости рта. Это позволяет избежать развития химического ожога и связанного с этим появления у пациента жгучей боли. Проводимые мероприятия на данном этапе лечения завершаются наложением изолирующего сухого ватного тампона и закрытием полости в зубе повязкой из водного дентина
3 посещение. Завершается лечение удалением в пораженном зубе повязки из водного дентина и ватного тампона. На дно полости зуба, закрывая устья корневых каналов, накладывается густо замешанная на основе окиси цинка резорцин-формалиновая паста. Поверх пасты располагается прокладка, отделяющая ее от постоянной пломбы (рис. 56).
Анализ эффективности лечения пульпита методом девитальной ампутации проводится по результатам клинического и рентгенологического исследования через 6 месяцев, а затем ежегодно до завершения формирования корней постоянных зубов.
Девитальная экстирпация пульпы используется как метод лечения всех форм пульпита в однокорневых молочных и сформированных постоянных зубах.
Важнейшим условием эффективного лечения пульпита является правильный выбор препарата для антисептической обработки, высушивания и пломбирования корневого канала.
Задаче антисептической обработки в полной мере отвечает 3-5% раствор гипохлорида натрия и 3% раствор перекиси водорода, которые вводятся в корневой канал с помощью бумажных штифтов или ватных турунд на корневых иглах.
Добиться эффективного высушивания корневых канало позволяет применение бумажных штифтов. Быстро адсорбируя кров: и биологические секреты, бумажные штифты сохраняют свою форм; даже при полном намокании.
Высокие требования предъявляются к материалам для пломбиро вания корневого канала. Они должны в полном объеме заполнят] просвет канала, герметично прилегать к его стенкам, не оказывап раздражающего и токсического действия на периодонт, обладай антисептическим и противовоспалительным свойствами, являтьа рештенокошрастными.
Различают два вида материалов для заполнения корневых каналов: закупоривающие (силлеры) и наполняющие (филлеры). К закупоривающим материалам относятся цементы и пасты. Наполняющие материалы в форме серебряных, гуттаперчевых штифтов не используются для пломбирования каналов в молочных зубах.
Для пломбирования корневых каналов используются цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, унифас, висфат, диоксивисфат, фосцин).
В детской терапевтической стоматологии с успехом используется цинкэвгеноловая паста. Действующим компонентом пасты является эвгенол, обладающий слабым антисептическим и аналгезирующим эффектом.
По-прежнему широкое практическое применение имеют препараты на основе оксида цинка и эвгенола. Добавление к цинкоксидэвгеноловой пасте биологически активных веществ позволяет корректировать свойства и терапевтический эффект препарата в соответствии с клинической задачей. Примером подобной комбинации, используемой при лечении гангренозного пульпита, является эндометазон (Endomethazone) - материал на основе цинкоксидэвгеноловой пасты. Данная паста содержит кортикостероиды (гидрокортизон и дексаметазон), антисептики (дийодотимол и параформальдегид), а также рентгеноконтрастный наполнитель. Фирмой Septodont выпускаются три разновидности этого перпарата: Endomethazone, Endomethazone –ivory, Endomethazone N.
Недостатком эндометазона является способность окрашивать коронку зуба в оранжевый цвет. Этого свойства лишен желтоватого цвета Endomethazone –ivory (слоновая кость).
Для пломбирования корневых каналов с неполной экстирпацией пульпы используется самотвердеющая паста крезопат, преобразующаяся по мере затвердевания в мелообразную массу. В состав пасты крезопат входят парахлорфенол, камфора, сульфат цинка, обеспечивающие длительный антисептический эффект.
В случае применения резорцин-формалиновой пасты предпочтение всегда отдается готовым препаратам, содержащим оптимальное соотношение, химическую и бактериологическую чистоту ее компонентов. Промышленностью выпускаются пасты на основе резорцин-формалина: парацин (Россия), форедент (Чехия), резодент (Россия), Treatment Spad (Франция).
Фирмой Септодонт выпускается резорцин-формалиновая паста Forenan с добавлением дексаметазона и сульфата бария. Препарат содержит две жидкости, различное соотношение которых позволяет регулировать активность и длительность антисептического действия пасты. В детской терапевтической стоматологии данная паста с успехом применяется при лечении гангренозного пульпита.
Резорцин-формалиновые пасты изменяют цвет твердых тканей зуба, поэтому они не используются при лечении фронтальных зубов.
Показанием для применения при гангренозном пульпите является обладающая высоким антибактериальным действием паста Гриназоль на основе гидрооксида кальция. Блокирующий воспалительные явления в корневых каналах гидрооксид кальция входит в число многих паст: Гликодент (Россия), Non Fenol (Россия), Sealfрех (США), Endoса1 (Франция), Galasept (Швеция), Арехit (Германия), Endomix (Англия), vitapex (Япония).
Лечение пульпита однокорневых молочных зубов начинается с препарирования кариозной полости и наложения мышьяковистой пасты в обычной дозировке на 24 часа. При следующем посещении раскрывается полость зуба и двумя-тремя сложенными вместе пульпоэкстракторами удаляется пульпа зуба. Возникающее при этом возможное кровотечение останавливается с помощью введенного в канал корня тампона с раствором адреналина. В канале оставляется отжатая турунда со смесью жидкости Платонова или камфора-фенола с формалином (2:1) и полость в зубе закрывается дентином. При следующем посещении (через 24 часа) стенки канала протираются сухими ватными турундами, и канал корня пломбируется пастами на масляной основе (рис. 57).
Лечение пульпита методом девитальной экстирпации в сформированных постоянных зубах у детей проводится по той же методике, что и у взрослых пациентов.
Контрольные вопросы:
1 .Средства, используемые для девитализации пульпы.
2. Показания и противопоказания к девитализации пульпы.
3. Методика девитальной ампутации в первое посещение.
4. Методика проведения девитальной ампутации во второе
посещение.
5. Методика проведения девитальной ампутации в третье посещение.
6. Анализ эффективности лечения пульпита методом девитальной ампутации в постоянных зубах.
7. Показания к девитальной экстирпации пульпы.
8. Методика проведения девитальной экстирпации в молочных
зубах.