Этиология, патогенез пульпита. Классификация. Клиника, диагностика пульпита у детей

Этиология и патогенез пульпита. Причиной развития воспалительного процесса в пульпе являются следующие факторы:

- инфекционная агрессия;

-действие токсичных химических веществ;

- влияние физических факторов (закрытая механическая и термическая травма).

Инфекционный вариант развития пульпита является основным. В его патогенезе ведущую роль играют микроорганизмы и их токсины (стрептококки, стафилококки, лактобактерии и др.), поступающие в пульпу зуба из кариозной полости. Подобный патогенез заболевания объясняет существование прямой связи между распространенностью пульпита и частотой кариозного поражения зубов. Формируется пульпит, как и кариес, чаще всего в молярах молочных и постоянных зубов.

Значительно реже инфицирование пульпы происходит со стороны корня зуба через апикальное отверстие. Ретроградный путь поступления инфекции возможен при остеомиелите челюсти, сепсисе (бактериемия).

Инфицирование пульпы и развитие в ней воспалительного процесса возможно в случае, когда она лишается защитного покрова из твердых тканей. Подобный механизм развития пульпита отмечается при переломе зуба со вскрытием его полости. В молочных зубах у детей пульпит может возникнуть даже при сколе части коронки, несмотря на то, что линия перелома проходит за пределами полости зуба.

Второй по частоте причиной развития воспалительного процесса в пульпе является воздействие на нее сильнодействующих химических веществ. К ним могут быть отнесены препараты, используемые при лечении зубов, такие как этиловый спирт, сернокислый эфир, ортофосфорная кислота силикатных цементов, мономер акриловых пластмасс, жидкость для протравливания твердых тканей зуба и др. Денатурирующее действие химических веществ проявляется как в результате прямого попадания на пульпу, так и через канальцы истонченного слоя дентина.

Значительно реже воспаление пульпы возникает под влиянием физических факторов. К их числу относится механическое повреждение с нарушением кровоснабжения пульпы. Формирование асептического воспаления пульпы в результате нарушения кровоснабжения здорового зуба происходит после ушиба или неполного вывиха зуба, грубо проведенного оперативного вмешательства на пародонтальных тканях (компактостеотомия, гингивотомия, гингивэктомия).

В механизме развития пульпита немаловажную роль играет действие на пульпу зуба повышенной температуры. Изолированный перегрев зуба возможен в случае чересчур активного препарирования кариозной полости или при обработке зуба под металлокерамическую коронку без охлаждения обрабатываемых тканей.

Классификация пульпитов М.Е. Гофунга, И.О. Новика и даже Т.Ф. Виноградовой, в которой проводится раздельная характеристика заболевания в молочных и постоянных зубах, не нашла широкого применения в детской стоматологии. Наиболее приемлемой для использования в детской терапевтической стоматологии является классификация пульпитов, предложенная Е.Е. Платоновым. В клиническом течении воспаления пульпы у детей согласно данной классификации выделяются следующие формы заболевания:

- острый пульпит:

- частичный (очаговый, ограниченный), - общий (диффузный);

- хронический пульпит:

- фиброзный, - гангренозный, - гипертрофический;

- обострение хронического пульпита.

Для пульпита в детском возрасте характерна весьма специфическая симптоматика. Ее проявления определяются анатомо-физиологическими особенностями строения молочных и несформированных постоянных зубов ребенка.

Обширная полость зуба в молочных и несформированных постоянных зубах, относительно тонкий слой дентина, широкие и короткие дентинные канальцы способствуют инфицированию пульпы из сравнительно неглубокого кариозного дефекта. По этой причине пульпит у ребенка зачастую формируется при невскрытой полости зуба.

На характер клинических симптомов при пульпите у детей существенно влияет степень формирования корня зуба. По этой причине при одной и той же форме пульпита, но при разной степени развития- корня, клинические проявления заболевания могут существенно отличаться.

В детском возрасте имеется тенденция к быстрому распространению ограниченного (очагового) воспаления и вовлечения в воспалительный процесс всей пульпы с развитием общего (диффузного) пульпита.

Ускоренный переход острой стадии воспаления в хроническую форму пульпита, которая чаще всего определяется у детей, обусловлен хорошо выраженной дренажной системой полости зуба по сравнению со сформированными постоянными зубами взрослого.

Пульпит в детском возрасте при всех клинических формах сопровождается образованием очагов гнойного воспаления.

Острые и хронические обострившиеся пульпиты у детей чаще всего протекают очень тяжело, сопровождаясь выраженной интоксикацией организма (повышение температуры тела, сонливость, головная боль, увеличение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ).

Особенностью течения пульпита в детском возрасте является распространение острого воспалительного процесса на окружающие пораженный зуб ткани: периодонт, челюстную кость, надкостницу, лимфатические узлы и мягкие ткани челюстно-лицевой области. Тонкий слой дентина на дне полости молочного зуба в области бифуркации корней, а также множество широких дентинных канальцев способствуют проникновению инфекции в межкорневую область даже раньше, чем в апикальную. Данное обстоятельство создает опасность инфицирования зачатка постоянного зуба.

Клиника и диагностика пульпита.

Возможность развития любого воспалительного процесса, в том числе и пульпита, зависит от состояния неспецифического и специфического иммунитета организма, определяющего его резистентность (устойчивость по поддержанию постоянства своей внутренней среды) и реактивность (способность быстро устранять нарушения внутренней среды). Клиническое течение развившегося в пульпе зуба воспалительного процесса зависит от вирулентности и патогенное™ вызвавшей его микрофлоры.

Острый очаговый пульпит практически не регистрируется в молочных зубах, т.к. воспаление протекает бессимптомно либо быстро переходит в диффузное. Бессимптомное течение при очаговом воспалительном процессе в пульпе молочного зуба объясняется беспрепятственным оттоком экссудата через зияющие апикальные отверстия и широкие дентинные канальцы.

В несформированных постоянных зубах эта форма пульпита также встречается исключительно редко.

Острый диффузный пульпит у детей до 4 лет протекает с выраженными симптомами интоксикации организма. Температура тела повышается до 38-39°. Ребёнок беспокоен, раздражителен, плаксив, может отказываться от пищи, сон беспокойный. Анальгетики снимают боль на 1 -2 часа, после чего ребёнок просыпается с плачем. На вторые сутки от начала болей появляется отёчность мягких тканей челюстно-лицевой области на стороне больного зуба, гиперемия и отёк слизистой оболочки, а также сглаженность переходной складки в области причинного зуба. Зондирование кариозной полости и перкуссия пораженного зуба резко болезненны. При пальпации регионарных лимфоузлов отмечается их увеличение и болезненность.

Клиническая картина острого диффузного пульпита у детей старшего возраста со сформированными постоянными зубами аналогична по своим проявлениям с заболеванием взрослых.

Хронический фиброзный пульпит является наиболее часто встречающейся формой пульпита у детей. Отмечается бессимптомное течение в молочных и постоянных несформированных зубах. Иногда отмечаются жалобы на боли, возникающие при действии термического, механического и химического раздражителей. Диагностируется хронический фиброзный пульпит обычно случайно при проведении санации полости рта. Исключением являются диагностика заболевания в случае обострения хронического пульпита. У детей с данной формой пульпита полость зуба чаще оказывается не вскрытой. В редких случаях отмечается точечный дефект над полостью зуба. Открытая в этом участке пульпа имеет ярко-красный цвет, при зондировании отмечается болезненность и повышенная кровоточивость.

Хронический гангренозный пульпит развивается из острого диффузного или хронического фиброзного чаще всего в молочных зубах с корнями, находящимися в состоянии резорбции. Протекает заболевание обычно бессимптомно. Иногда дети жалуются на чувство «распирания», тяжести в зубе или указывают на боли в прошлом.

Спровоцировать появление боли может воздействие на зуб повышенной температуры. Гнилостный распад пульпы способствует появлению у ребенка неприятного запаха изо рта. Гораздо чаще, чем у взрослого, гангренозный пульпит в детском возрасте сопровождается симптомами воспаления периодонта (периодонтита).

Хронический гипертрофический пульпит в детском возрасте встречается редко. Активирует развитие заболевания механическое раздражение при широком сообщении кариозной полости с полостью зуба. Ткань пульпы преобразуется в грануляционную ткань. Дети не жуют пищу на стороне больного зуба - на этой стороне часто развивается гингивит. В процессе осмотра определяется большая кариозная полость, заполненная грануляционной тканью, умеренно болезненная и кровоточивая при зондировании (рис. 48).

Обострение хронического пульпита протекает тяжело, особенно у детей младшего возраста. Заболевание сопровождается симптомами острого пульпита, выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, появлением отёка мягких тканей челюстно-лицевой области. При рентгенологическом исследовании в области пораженного зуба у ребенка определяются деструктивные поражения у верхушки корня и бифуркации корней.

Дифференциальная диагностика в случае обращения к врачу ребенка с острым пульпитом проводится с острым и обострившимся периодонтитом, обострившимся хроническим пульпитом, периоститом, острым остеомиелитом, гайморитом.

Хронический пульпит имеет сходную симптоматику со средним и глубоким кариесом, хроническим периодонтитом. Хронический гипертрофический пульпит дифференцируется с хроническим папиллитом и хроническим гранулирующим периодонтитом, сопровождающимся перфорацией дна или стенки полости зуба.

Контрольные вопросы:

1. Наиболее распространенная причина развития пульпита.

2. Токсическое действие на пульпу химических веществ.

3. Механическое повреждение пульпы.

4. Воздействие на пульпу повышенной температуры.

5. Классификация пульпитов Е.Е. Платонова.

6. Разнообразие клинических симптомов пульпита у детей, обусловленное анатомо-физиологическими особенностями строения зубов в детском возрасте.

7. Особенности клинического проявления острого очагового пульпита у детей.

8. Особенности клинического проявления острого диффузного пульпита у детей.

9. Особенности клинического проявления хронического фиброзного пульпита у детей.

10. Особенности клинического проявления хронического гипертрофического пульпита у детей.

11. Особенности клинического проявления хронического гангренозного пульпита у детей.

12. Особенности клинического проявления обострения хронического пульпита у детей.

13. Дифференциальная диагностика пульпита у детей.