- Поражения седалищного нерва

Поражения седалищного нерва ниже выхода из малого таза (на уровне бедра и ниже) или в полости малого таза характеризуют следующие признаки.

• Нарушение сгибания ноги в коленном суставе (парез полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра).

• Специфическая походка: выпрямленная нога выносится при ходьбе вперед (вследствие преобладания тонуса мышцы-антагониста четырехглавой мышцы бедра).

• Выпрямление ноги в коленном суставе - сокращение антагониста (четырехглавая мышца бедра).

• Отсутствие активных движений в стопе и пальцах в результате их пареза.

• Атрофия парализованных мышц, которая часто маскирует пастозность конечности.

• Гипестезия по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам.

• Нарушение мышечно-суставной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы.

• Отсутствие вибрационной чувствительности в области наружной лодыжки.

• Болезненность по ходу седалищного нерва - в точках Валле и Гара.

• Положительный симптом Ласега.

• Снижение или исчезновение ахиллова и подошвенного рефлексов.

• Наличие жгучих болей, усиливающихся при опускании ноги.

Кроме вышеописанных клинических симптомов, вероятно развитие вазомоторных и трофических расстройств: повышение кожной температуры на пораженной ноге. Голень и стопа становятся холодными и цианотичными. Часто на подошве обнаруживаются гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз. Появляются изменения цвета и формы ногтей, трофические нарушения на пятке, тыльной поверхности пальцев, наружном крае стопы, регистрируется снижение силы, а также атрофия мышц стопы и голени. Больной не может встать на носки или на пятки. Для определения начального поражения седалищного нерва можно использовать тест на определение силы полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра.

Клиническая картина поражения бедренного нерва в области борозды между подвздошной и поясничной мышцами или в бедренном треугольнике почти идентична. Вначале возникает боль в паховой области. Эта боль иррадиирует в поясничную область и на бедро. Довольно быстро нарастает интенсивность боли до сильной и постоянной.

Тазобедренный сустав обычно удерживается в положении флексии и наружной ротации. Больные принимают характерное положение в постели. Они часто лежат на пораженной стороне, с согнутым в поясничном отделе позвоночником, тазобедренными и коленными суставами - сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Разгибание в тазобедренном суставе усиливает боли, но другие движения возможны, если нижняя конечность остается в согнутом положении.

При кровоизлиянии на уровне подвздошной мышцы возникает паралич мышц, снабжаемых бедренным нервом, однако это бывает не всегда. При образовании гематомы обычно поражается только бедренный нерв. В очень редких случаях дополнительно может вовлекаться латеральный кожный нерв бедра. Поражение бедренного нерва, как правило, проявляется выраженным парезом сгибателей бедра и разгибателей голени, выпадением коленного рефлекса. Затрудняются стояние, ходьба, бег и особенно подъем по лестнице. Компенсировать выпадение функции четырехглавой мышцы больные стараются за счет сокращения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Ходьба по ровной поверхности возможна, но походка становится своеобразной; нижняя конечность чрезмерно разгибается в коленном суставе, вследствие чего голень избыточно выбрасывается вперед и стопа становится на пол всей подошвой. Больные избегают сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, так как разогнуть ее не могут. Надколенник не фиксирован, его можно пассивно сдвигать в разные стороны.

Для невралгического варианта поражения бедренного нерва характерным является симптом Вассермана: больной лежит на животе; обследующий поднимает выпрямленную конечность вверх, при этом появляется боль по передней поверхности бедра и в паховой области. То же будет и при сгибании в коленном суставе (симптом Мацкевича). Боль усиливается также в положении стоя при наклоне туловища назад. Нарушения чувствительности локализуются в нижних двух третях передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени, внутреннем крае стопы. Могут присоединяться вазомоторные и трофические расстройства.

-МРТ при остехондрозе Метод позволяет диагностировать грыжи дисков, протрузии, изменения фасеточных суставов.

№2

Ножки мозга и заднее продырявленное вещество, расположены на нижней поверхности мозга

На поперечных срезах ножек мозга, проведенных на различных уровнях, можно различить переднюю часть — основание ножки мозга и заднюю часть — покрышку среднего мозга на границе между ними залегает черное вещество

Основание ножки мозга имеет полулунную форму и содержит волокна продольных путей: корково-спинномозговые волокна, и корково-ядерные волокна,  (занимают середину основания ножек мозга), а также корково-мостовые волокна

Богатое пигментом черное вещество также имеет полулунную форму, обращено выпуклостью в сторону основания ножек мозга. В составе черного вещества различают дорсально расположенную компактную часть и вентральную сетчатую часть.

Покрышка среднего мозга простирается от черного вещества до уровня водопровода мозга, содержит правое и левое красные ядра, ядра III, IV, V черепных нервов, скопления нейронов ретикулярной формации ипродольные пучки волокон. В пределах красного ядра выделяют краниально расположенную мелкоклеточную часть,  и каудально расположенную крупноклеточную часть

Впереди красного ядра на уровне краниального конца водопровода мозга залегает промежуточное ядро. Нейроны этого ядра являются основным источником волокон медиального продольного пучка. Последний прослеживается на всем протяжении ствола головного мозга и занимает парамедианное положение. В составе медиального продольного пучка имеются волокна, связывающие ядра глазодвигательных, блоковых и отводящих нервов, а также волокна, идущие от вестибулярных ядер к ядрам III, IV и VI пар черепных нервов. Эти структуры связаны и с мотонейронами передних столбов верхних шейных сегментов спинного мозга, иннервирующими мышцы шеи. За счет волокон медиального продольного пучка обеспечиваются содружественные движения головы и глазных яблок.

В составе покрышки среднего мозга выделяют также перекресты покрышки, образованные перекрещивающимися волокнами красноядерно-спинномозгового пути,  и покрышечно-спинномозгового пути.

Над покрышкой лежит пластинка крыши. В середине, по линии, отделяющей правые холмики от левых, расположено отверстие водопровода мозга, который соединяет полость III желудочка с полостью IV желудочка. Длина водопровода 2,0— 2,5 см.

От пластинки крыши к мозжечку направляются два тяжа — верхняя мозжечковая ножка. Волокна каждой верхней мозжечковой ножки начинаются в ядрах мозжечка и подходят к области крыши среднего мозга, охватывая с двух сторон верхний мозговой парус. Далее волокна следуют вентральнее водопровода мозга и центрального серого вещества ,перекрещиваются ,образуя перекрест верхних мозжечковых ножек,  и почти все заканчиваются в красном ядре. Меньшая часть волокон пронизывает красное ядро и следует к таламусу, образуя зубчато-таламический путь

Вентролатерально по отношению к водопроводу мозга проходят продольные волокна заднего продольного пучка, связывающие таламус и гипоталамус с ядерными образованиями ствола мозга.

Альтернирующие синдромы при поражении ствола головного мозга на разных уровнях.

Наиболее характерными клиническими проявлениями одностороннего поражения мозгового ствола являются альтернирующие синдромы, заключающиеся в нарушении функции одного или нескольких черепных нервов на стороне очага по периферическому типу и центральном параличе или парезе конечностей или в проводниковых расстройствах чувствительности на противоположной очагу стороне.

I. Педункулярные:

а) Вебера = периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне очага – птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз + гемиплегия с центральным парезом мышц лица,

б) Бенедикта = поражение III нерва + мозжечковая атаксия, интенционное дрожание в противоположных конечностях,

II. Понтийные

а) Мийара-Гублера = периф. паралич мимических м-ц на стороне очага + центральный паралич на противоположной,

б) Фовилля = периф. паралич мимических м-ц и наружной прямой м-цы глаза на стороне очага + центральный гемипарез и парез 1/2 языка на противоположной.

III. Бульбарные

а) Джексона = поражение подъязычного нерва - периф. паралич мышц языка на стороне очага + гемиплегия и гемипарез на противоположной стороне,

б) Валленберга-Захарченко = на стороне очага: паралич мягкого нёба и голосовой связки, анестезия зева и гортани, расстройство чувствительности на лице + на противоположной стороне: гемиплегия, аналгезия и термоанестезия.

№3