Тема 9: остеоартроз

О стеоартроз (остеоартрит) - хронічне прогресуюче дегенеративно-дистрофічне захворювання суглобів, що характеризується дегенерацією суглобового хряща з подальшими змінами субхондральної кістки і розвитком крайових остеофітів, а також явним або приховано протікаючим синовітом.

На частку остеоартрозу (ОА) припадає 60-70% всіх ревматичних хвороб. Остеоартрозом хворіють 10-12% обстеженого населення США та Європи всіх вікових груп. Проблема ОА надзвичайно актуальна і для Росії. Так, з понад 13 млн. пацієнтів, зареєстрованих в 2001 р. з приводу ревматичних захворювань, щонайменше 16% (приблизно 1 млн. 800 тис.) страждали ОА. У Санкт-Петербурзі налічується близько 120 тис. хворих ОА.

Окремі випадки ОА зустрічаються вже у віці 16-25 років, однак з віком частота захворювання збільшується - у осіб старше 50 років вона становить 27%, а у віці старше 60 років досягає 97%.

Жінки хворіють ОА майже в 2 рази частіше за чоловіків. Рядом дослідників показано, що частота ОА в сім'ях хворих у 2 рази вище, ніж у загальній популяції, причому ризик розвитку ОА в осіб з вродженими дефектами опорно-рухового апарату підвищується в 7,7 рази.

Етіологія. Справжня причина ОА до теперішнього часу залишається не з'ясованою. За сучасними уявленнями ОА є мультіфакторним територіальним захворюванням. У розвитку дегенеративних змін суглобового хряща приймають участь відразу кілька факторів, серед яких можна виділити два основних - надмірне механічне і функціональне перевантаження хряща і зниження його резистентності до звичайного фізіологічного навантаження. Таким чином, основною передбачуваною причиною розвитку ОА є невідповідність між механічним навантаженням, падаючим на суглобову поверхню хряща, і його можливостями витримувати це навантаження, в результаті чого розвивається дегенерація і деструкція хряща.

Патогенез. Внаслідок впливу різних етіологічних чинників виникають порушення обміну і синтетичної активності хондроцитів, а також фізико-хімічні пошкодження матриксу суглобового хряща.

Встановлено, що в основі порушення метаболізму хряща при ОА лежать кількісні (зменшення) і якісні зміни протеогліканів (ПГ) основної речовини хряща, що забезпечують стабільність структури колагенової мережі.

У нормі в суглобовому хрящі врівноважені процеси його синтезу і деградації. При формуванні ОА зазвичай спостерігається недостатнє утворення або посилений катаболізм компонентів хрящової тканини.

Характерною ознакою деструкції хряща при ОА є втрата матриксом глікозаміногліканів (ГАГ) - хондроітинсульфату, кератансульфату, гіалуронової кислоти поверхневою, проміжною і глибокою зонами. Крім того, відзначається зменшення молекули ПГ, яка стає здатною до виходу з матриксу хряща.

ПГ (змінені, дрібні) здатні поглинати воду, але не здатні міцно її утримувати. Надлишкова вода поглинається колагеном, він набухає і розволокняеться, що веде до зниження резистентності хряща.

При пошкодженні хондроцитів відбувається вироблення ними невластивих нормальній хрящовій тканині колагену і ПГ (короткий колаген, не утворює фібрил, і низькомолекулярні дрібні ПГ), нездатних формувати агрегати з гіалуроновою кислотою, що призводить до втрати біохімічних властивостей матриксу хряща.

Певну роль у патогенезі ОА має запалення. Причина запалення при ОА залишається неясною: роль макромолекул-детритів хряща і кальційутримуючих кристалів є полемічною. Механізмом, за допомогою якого запалення може брати участь у деградації хряща, є вироблення прозапальних цитокінів (інтерлейкінів - ІЛ-1β, ІЛ-6, фактора некрозу пухлини - ФНП-α та ін.), які в свою чергу реалізують вивільнення пошкоджуючих колаген і ПГ ферментів - колагеназ, стромелізину, а також простагландинів і активаторів плазміногену. Це відіграє важливу роль в моделюванні запалення і сприйнятті болю. Деякі продукти запалення, такі як брадикінін і гістамін, здатні самі стимулювати первинні аферентні нервові волокна, в той час як простагландини, лейкотрієни та ІЛ-1β та ІЛ-6 можуть підвищувати чутливість цих волокон до різних екзогенних подразників.

Вивільнення біологічно активних речовин, яке почалося одного разу, сприяє підтримці запалення в тканинах суглоба при ОА, в результаті відбувається подальше пошкодження синовіальної оболонки суглоба з розвитком реактивного синовіту і підвищенням продукції прозапальних цитокінів.

ПГ, що звільняються, є продуктами розпаду хондроцитів і колагену, являючись антигенами, можуть індукувати утворення аутоантитіл з формування локального запального процесу.

Підсумовуючи наведені дані можна представити схему патогенезу ОА в наступному вигляді (мал.1).

Патоморфологія. Найбільш ранні зміни хряща складаються в збіднені матриксу поверхневого шару хряща ПГ, що супроводжується його гіпергідратацією. Одночасно спостерігається некроз деяких хондроцитів, дезорганізація і ущільнення фібрил колагену. Надалі відбувається розволокнення (дефібриляція) поверхневого шару хряща. У більш глибоких його шарах поряд з некрозом хондроцитів розвиваються реактивні зміни - гіперплазія і проліферація хондроцитів із збільшенням їх синтетичної функції - підвищенням синтезу ПГ. Ці зміни передують деструкції хряща і розвиваються в зоні найбільшого навантаження.

У розгорнутій стадії ОА гістологічно визначаються вертикальні тріщини хряща, аж до субхондральної кістки, більш виражені зміни ПГ і хондроцитів в поверхневих і глибоких шарах хряща.

Аналогічні зміни спостерігаються при вторинних артрозах, але при них зміни хряща мають більш дифузний характер, хоча явища вторинного реактивного синовіту виражені слабше.

Механічне перевантаження хряща чи зниження резистентності хряща до звичайного навантаження

Пошкодження хряща

Фізико-хімічне пошкодження матриксу з розривом колагенової мережі і виходом ПГ в синовіальну порожнину

Пошкодження хондроцитів

Звільнення лізосомальних ферментів

Проліферація хондроцитів

Активація ферментів

синовіальної рідини

Утворення АТ до часток колагену,ПГ, хондроцитів

Підвищене руйну-вання ПГ хрящу

Синтез неповно-цінних ПГ, колагену

Активація фагоцитозу, цитокінів, ПГЕ₂

Виділення ферментів (колагеназа, еластаза, стромелізин), утворення кінінів

Реактивний синовіт

Протеогліканових недостатність матриксу

Дегенерація хряща

АРТРОЗ