Механізми розвитку болю при фм
Механізм патогенезу болю |
Патологічні прояви |
Результат |
Порушення мікроциркуляції |
Потовщення ендотелію і базальної мембрани, ендотеліальна дисфункція |
Зниження АТФ і фосфокреатиніну, що проводить до тривалої активності актин-міозинового апарату і підтримці стану гіпоксії м’язових волокон зі звільненням периферичних алгогенних субстанцій і сенсибілізації ноціцепторів |
Реактивний біль |
Структурні і фізіологічні дефекти хребта (сколіоз, спондильоз), синдром гіпермобільності |
Підвищення м’язового тонусу з розвитком больового синдрому |
Психосоматичний генез болю |
Депресія, тривога, психоемоційний стрес |
Зміни обміну серотоніну і інших нейромедіаторів болю,зміна порогу болю, алгетичний синдром |
Центральний генез болю |
Редукція м-опіатних рецепторів і к-опіатних рецепторів шкіри |
Зниження порогу больової чутливості |
Зниження рівня серото-ніну у сироватці крові |
Зниження інгібіції активності ноціцепторів, порушення сну, депресія |
|
Підвищення рівня субстанції Р |
Посилення місцевої циркуляції, екстравазація плазми – нейрогенне запалення; стимуляція хмаркових клітин зі звільненням алогічних агентів, активуючих ноціцептори |
♦ Ноціцептивний механізм болю. Ноціцептори є вільними нервовими закінченнями і реагують лише на патологічні подразники, тобто збуджуються під час скорочення м'язів під впливом алгічних речовин в умовах ішемії. Основна роль в цьому належить порушенням мікроциркуляції та енергетичної недостатності м'язів. Дефіцит АТФ і фосфокреатиніну веде до дистрофії м'язових волокон. У свою чергу ішемія обумовлює звільнення периферичних алгогенних субстанцій, що підтримує сенсибілізацію ноціцепторів, яка супроводжується їх патологічним реагуванням на фізіологічні стимули.
♦ Реактивний біль виникає у відповідь на дисфункцію м'язів, яка розвивається на тлі артриту або здавлення корінця спинного мозку. Болючий м'язовий спазм є частим симптомом ФМ. Його причиною можуть бути порушення нервової регуляції при структурних або функціональних дефектах хребта. Так, за результатами рентгенологічного обстеження ознаки сколіозу виявляються при ФМ у 80% випадків. У пацієнтів з синдромом ФМ виявляється значна перевага спондильозу, spina bifida, а також ознаки гіпермобільності суглобів.
♦ Психосоматичний генез больового синдрому. Пацієнти з ФМ часто пов’язують появу болю в м'язах зі стресовими ситуаціями. У генезі ФМ має місце змінена реакція на стресорний впливу, нездатність контролювати свою поведінку в умовах психоемоційного стресу, що знижує больовий поріг. У сім'ях пацієнтів з ФМ частіше спостерігаються подружні розбіжності й розлучення, низький рівень освіти, огрядність, схильність до куріння, алкоголізм, що може сприяти формуванню хронічного психоемоційного стресу.
♦ Порушення центрального механізму модуляції болю, як результат зниження інгібіторного контролю спінальних нейронів (дисфункція низхідної антиноціцептивної системи), що супроводжується постійним звільненням таких нейротрансмітерів, як серотонін, катехоламіни і опіати, які беруть участь у механізмах виникнення болю при ФМ.
У пацієнтів з ФМ виявлені аномалії в системі опіатних рецепторів. Так, при ФМ виявлено 50% редукція м-опіатних рецепторів і 75% зниження к-опіатних рецепторів шкіри.
В останні роки показана важлива роль серотоніну в функціонуванні низхідної антиноціцептивної системи. Недолік серотоніну веде до порушень сну, розвитку депресії, а також дисрегуляції процесів вазоконстрикції і дилатації. У пацієнтів з ФМ виявлено достовірне зниження рівня серотоніну в сироватці крові в порівнянні зі здоровими особами та хворими з локальним болем. Бере участь в модуляції болю при ФМ і субстанція Р, що утворюється в надмірній кількості в спинному мозку при стимуляції ноціцептивних С-волокон і активуюча центральні ноціцептивні шляхи. Очевидно, що постійне вивільнення субстанції Р з ганглія заднього корінця спинного мозку веде до синаптичних порушень (феномен нейропластичності) з подальшою гіпералгезією та розвитком нових рецепторних полів, що сприяє розвитку генералізованого больового синдрому.
Клінічна картина. Розвиток ФМ, як правило, характеризується повільним наростанням больового синдрому протягом ряду років. Так, перше звернення до лікаря відзначається через 8-10 років від дебюту захворювання. ФМ може розвинутися без видимих причин, але частіше її початок можна пов'язати з перенесеними психічними чи фізичними стресами.
Хворі ФМ пред'являють скарги на загальну втому, поганий сон. Сон носить переривчастий і поверхневий характер, відзначаються труднощі засинання, підвищена рухова активність у сні і часті пробудження. Тому сон при ФМ отримав характерну назву «невідновний».
Важливою особливістю клінічної картини ФМ є зміни психологічного статусу, що включають появу депресії, іпохондрії і тривоги. У 64% випадків депресивні епізоди передували появі симптомів ФМ, при цьому у 71% пацієнтів з ФМ в анамнезі були вказівки на те, що були раніше депресивні стани. У хворих ФМ є характерні скарги на пригнічений настрій, втрату інтересу до навколишньої обстановки, зниження апетиту, порушення сну та ін.
Основним проявом ФМ є дифузна симетрична м’язово-скелетна біль, що носить хронічний монотонний характер. Біль може посилюватися після емоційної напруги і фізичних навантажень, а також після переохолодження.
Біль знімається після впливу тепла, масажу та відпочинку. Незважаючи на те що інтенсивність болю може змінюватися протягом доби, вона носить постійний характер, суб'єктивно пацієнти не відзначають «світлих проміжків».
Пацієнти скаржаться на болі в м'язах, що локалізуються в області шиї і плечей, спини, попереку, дещо рідше - в кінцівках і в області передньої грудної клітини. Саме біль є основною причиною непрацездатності.
Більшість хворих відзначають скутість в ранкові та вечірні години. Скутість у вигляді обмеження рухливості має розпливчасті, нечіткі межі, не локалізується в тій чи іншій області суглоба.
Специфічним для ФМ є виявлення множинних болючих точок в певних анатомічних місцях «tender points» (ТР) (мал.1).
Кількість точок може бути різною. Наводяться відомості про 70 чутливих точках у одного хворого. У клінічній практиці ці точки розташовані симетрично на обох половинах тіла в місцях прикріплення м'язів і сухожиль. Знання їх розташування є невід'ємною частиною діагностики ФМ. Больові точки у пацієнтів з ФМ більш чутливі до тиску, ніж точки в тих же місцях у осіб контрольної групи і безболісні точки (контрольні точки) в обстежуваного пацієнта. Останні розташовані на середній частині лоба, волярній поверхні середньої частини передпліччя, передньої поверхні середньої частини стегна і нігті I пальця кисті. Контрольні точки безболісні у пацієнтів з ФМ, на відміну від пацієнтів, які страждають соматичними розладами. Провокують посилення болючості і зниження больового порогу в області специфічних точок холодна, сира погода, ранкові години, емоційні стреси. Пальпація больових точок, як правило, не викликає іррадіації болю, що дозволяє відрізняти їх від тригерних точок, характерних для синдрому міофасциального болю.
Мал.1 Специфічні больові точки у хворих на ФМ
Приблизно 30-50% хворих суб'єктивно відчувають припухлість м'яких тканин навколо суглоба - ознака справжнього артриту, але при більш глибокому обстеженні пацієнта ознаки артриту не виявляються.
Парестезії відзначаються приблизно у 50% хворих ФМ. Вони можуть бути локалізованими і дифузними, розподілятися по дерматомам. Хворі часто суб'єктивно відзначають м'язову слабкість. При неврологічному обстеженні з визначенням швидкості проведення імпульсу по нервах (електроміографія) відхилень від норми не виявляється.
У 20% хворих можна виявити «фібротичні вузлики» в навколокрижовій області, біля верхньої частини сідниць, нерідко болючі. Гістологічно вони представляють собою фіброзно-жирову тканину без ознак запалення.
Більше половини пацієнтів мають різні функціональні порушення, при яких тяжкість скарг не відповідає органічним ураженням і перебіг хвороби залежить від психосоціальної обстановки.
Мігренеподібні головні болі і болі напруги реєструються у 56% пацієнтів з ФМ. У 43% з них виявляється синдром подразненої товстої кишки. Первинна дисменорея спостерігається у 43% пацієнток. Часто виявляються гіперкінетичний синдром, порушення ритму, гіпотонія, пролапс мітрального клапана. Описано поєднання ФМ з синдромом затримки рідини (ідіопатичний набряк). Спостерігаються слухові (вестибулярні) розлади, дисфункція скронево-нижньощелепного жувального м'язу. У 30% хворих ФМ відзначають наявність ознак синдрому Рейно різного ступеня вираженості.
Значно частіше в порівнянні зі здоровими особами у хворих ФМ спостерігаються вегетативні та функціональні симптоми: холодні руки та/або ноги, сухість у роті і очах, гіпергідроз (зазвичай рук), підвищена пітливість, стійкий дермографізм, ортостатичні порушення. Нерідко виявляється асоціація ФМ з синдромом PLM (periodic leg movement), апное.
Діагностика ФМ ґрунтується на клінічних симптомах. Результати лабораторних тестів при ФМ не виходять за межі норми. У зв'язку з цим лабораторне та інструментальне обстеження хворих ФМ проводиться для виключення патології, при якій синдром болю в м'язах є лише одним із симптомів (поліміозит, дерматоміозит, СЧВ, РА та ін.)
У перелік необхідних досліджень входять:
• клінічний аналіз крові, ШОЕ, креатинін;
• функціональні печінкові тести, тиреоїдні гормони, креатинфосфокіназа;
• загальний аналіз сечі;
• ревматоїдний фактор і антинуклеарні антитіла (тест проводиться при наявності ознак ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака і інших захворювань сполучної тканини);
• рентгенологічне дослідження суглобів та/або хребта (для виключення артриту або патології хребта);
• електроміографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія (за показаннями).
Критерії діагнозу ФМ Американського коледжу ревматологів (1990 р.) включають:
1. Наявність дифузного, симетричного болю (розповсюджується на праву і ліву, верхню і нижню половини тулуба, або аксіальний), що триває не менше ніж останні 3 місяці.
2. Болючість при пальпації не менше 11 з 18 (9 пар) специфічних чутливих точок (див.мал.1). Пальцевий тиск повинен відповідати 4кг, позитивною відповіддю вважається тільки виникнення болю, а не чутливість.
Діагноз ФМ достовірний при наявності всіх критеріїв і можливий при недостатній кількості чутливих точок.
Диференціальна діагностика ФМ. При діагностиці ФМ важливо виключити ревматологічні захворювання: ревматичну поліміалгію, ревматоїдний артрит, поліміозит, системний червоний вовчак, які можуть дебютувати з симптомів астенії, міалгії. Діагностика цих захворювань проводиться на підставі клінічних, біохімічних і імунологічних критеріїв, що відображають імунозапальні механізми їх формування і мають високу специфічність. Диференціальна діагностика з цими захворюваннями утруднюється у випадках їх поєднання. Так, ФМ зустрічається у 55% хворих остеоартрозом, 37% хворих на ревматоїдний артрит, 61% хворих на системний червоний вовчак.
Клінічно схожа з ФМ картина може спостерігатися при паранеопластичних синдромах, гіперпаратиреозі і поліневропатії. Існують медикаментозні форми хронічних міалгії, що розвиваються при тривалому прийомі сечогінних засобів, циметидину, препаратів літію, цитостатиків. Нерідко міалгії виникають при зловживанні алкоголем.
Найбільші труднощі викликає диференціальний діагноз ФМ з міофасциальними больовими синдромами (МБС), що мають хронічний перебіг. Розмежувати ці два стани дозволяють характерні для МБС ознаки: гострий початок, що може перейти в хронічний перебіг при відсутності адекватної терапії, гострий або хронічний біль пов'язаний з тривалим скороченням м'язу або м'язової групи, виражена інтенсивність болю. При МБС не настільки часто, як при ФМ, зустрічаються зміни психологічного статусу. Істотно розрізняється локалізація больових точок при ФМ і МБС. Так, у хворих з МБС тригерні точки локалізовані виключно в м'язах і їх фасціях, частіше в зоні болючих м'язових ущільнень, характерна наявність зони відображених болів з вегетативними проявами і іноді болючим м'язовим спазмом, загальна реакція на натиснення («симптом стрибка» ). Принципово важливо, що найбільш ефективними для міофасциальних болів, на відміну від фіброміалгії, є методи локального впливу (блокади, точковий масаж).
У практичній роботі нерідко зустрічаються труднощі при диференціальній діагностиці ФМ з синдромом хронічної втоми (СХВ). Діагностика СХВ представляє великі складнощі у зв'язку з відсутністю чітких маркерів цього захворювання. Його об'єднує з ФМ підвищена втомлюваність, міалгічний синдром, порушення сну, втома і депресія. Проте в діагностичних критеріях СХВ основне значення надається рецидивуючій втомі, що знижує денну активність пацієнтів на 50% протягом більше 6 місяців, а також наявності таких ознак, як симптоми хронічного інфекційного процесу (збільшення лімфатичних вузлів, субфебрилітет), психічні та психологічні проблеми (погіршення пам'яті), симптоми ендокринної дисфункції (швидка зміна маси тіла, зниження апетиту), прояви алергії і підвищеної чутливості до лікарських препаратів.
Лікування хворих ФМ повинно бути суворо індивідуальним з урахуванням вираженості больового синдрому та психологічного статусу. Нерідко для вибору тактики лікування ФМ залучаються психотерапевти, невропатологи, фізіотерапевти і реабілітологи. Разом з тим терапія ФМ носить симптоматичний характер і спрямована на усунення болю, втомлюваності, психологічних порушень і відновлення сну.
Важливою складовою комплексної терапії ФМ є навчання хворого за програмою, що включає три основні положення:
1. ФМ є «реальним» і об'єктивним захворюванням. Розуміння цього приносить полегшення тим хворим, у яких постійні скарги вважалися лише психологічно зумовленими або видуманими.
2. Серйозні захворювання (злоякісні пухлини або ревматичні захворювання) не пов'язані з ФМ (якщо вона не виникла на тлі цих захворювань).
3. Пацієнти можуть самостійно справлятися з багатьма симптоми, змінюючи тим самим перебіг ФМ. Роз'яснення пацієнту без використання складних термінів суті ФМ допоможе створити необхідний рівень комплаенсу.
Починають лікування ФМ з різних комплексів лікувальної фізкультури (з обов'язковою умовою, щоб фізичні зусилля не супроводжувалися больовими відчуттями). ЛФК підвищує концентрацію ендогенних ендорфінів в ЦНС.
Доцільно застосування фізіотерапевтичних процедур, направлених на купування болю, зниження м'язового тонусу і поліпшення постави. З метою зменшення болю використовують теплові ванни, масаж, інфрачервоні промені, кріотерапію. У комплекс лікувальних процедур може бути включено з впливом на больові точки (12-16 сеансів на курс, кількість опромінених точок не більше 10 за 1 сеанс, експозиція опромінення кожної точки 30-60с) низькоінтенсивне лазерне опромінення, яке стимулює обмінні процеси в клітині, покращує мікроциркуляцію і оксигенацію тканин, гальмує проведення больового імпульсу на рівні аксона.
В останні роки почали застосовувати метод кріотерапії, який забезпечує зменшення вираженості вегетативних розладів і болю, а також поліпшення сну.
Хворим ФМ показаний м'який, розслабляючий масаж. Мануальна терапія, як правило, викликає посилення больового синдрому.
Акупунктура ефективна вкрай рідко і використовується у випадках сполучення ФМ з міофасциальним больовим синдромом.
Одним з ефективних методів немедикаментозної терапії останнім часом вважається фототерапія - вплив яскравим білим світлом (10 сеансів по 30 хв. в ранкові години). Фототерапія знижує вираженість не тільки больових відчуттів, але також депресії та розладів сну.
При відсутності ефекту від немедикаментозних методів лікування переходять до призначення лікарських засобів. Серед них найбільш часто використовують анальгетичні препарати.
В останні роки для лікування ФМ застосовують трамадолу гідрохлорид - анальгетик, широко використовується в лікуванні станів, що супроводжуються гострим або хронічним болем помірної або максимальної виразності. Трамадолу гідрохлорид є синтетичним анальгетиком центральної дії, структурно спорідненим з кодеїном, проте на відмінність від останнього він не належить до пропрепаратам опіатного ряду.
На відміну від традиційних опіоїдних анальгетиків трамадол має подвійним механізмом аналгезії, оскільки є рацемічною сумішшю двох енантіомерів. Правообертальний енантіомер має більшу афідність до м-опіоїдних рецепторів і потенційно потужніший інгібітор зворотного захоплення серотоніну, в той час як лівообертаючий енантіомер ефективніше інгібує зворотне захоплення норепінерфіну. Саме синергізм обох механізмів дії визначає високу анальгетичну ефективність трамадолу при лікуванні больових синдромів. При цьому відсутній синергізм побічних ефектів, індукованих окремими енантіомерами. Оскільки афідності препарату до опіатних рецепторів приблизно в 600 разів менше, ніж у морфіну, і в 10 разів менша, ніж у кодеїну, препарат не проявляє в терапевтичних дозах побічні ефекти, які характерні для опіоїдів.
За спостереженнями Н. В. Чичасова та співавт (2003), аналгетичний ефект трамадолу проявляється у більшості хворих ФМ через 1-2 тижні безперервного лікування в дозі 100 мг/добу. Виразний аналгетичний ефект настає через 2-4 тижні терапії, супроводжується позитивною динамікою основних проявів ФМ, включаючи скутість, втомлюваність, порушення сну, емоційний дискомфорт, вегетативні порушення. У ході терапії спостерігається поступове зростання позитивного клінічного ефекту з максимумом до моменту завершення 6-місячного курсу. Для досягнення стабільного клінічного ефекту потрібно безперервне лікування протягом не менше трьох місяців. Через 3-4 місяці терапії вдається домогтися зменшення числа болючих точок.
Терміни збереження досягнутого поліпшення після відміни трамала залежить від тривалості терапії: лікування хворих ФМ протягом чотирьох тижнів дозволяє досягти чіткого анальгетичного ефекту, але при короткому курсі лікування трамалом слід очікувати поступового наростання больового синдрому в терміни від 1 тижня до 1 місяця. При продовженні лікування хворих ФМ протягом 6 місяців відзначено тривале (6-12 міс) збереження досягнутого ефекту.
Найбільш частими побічними ефектами трамала при ФМ є запаморочення, сонливість, що розвиваються, як правило, в перші дні прийому. Іноді на початку терапії може виникнути нудота, яка є минущим явищем і в разі необхідності може бути купована призначенням метоклопраміду. Для зменшення частоти небажаних реакцій доцільно починати лікування з 50-100 мг/добу з подальшим поступовим збільшенням дози при необхідності по 50 мг 1 раз в 2-4 тижні до 150-250 мг/добу. Перевищення дози більше 300 мг/добу недоцільно, так як не дає підвищення ефективності лікування і гірше переноситься хворими. Трамал може застосовуватися протягом тривалого часу (6 міс) без розвитку толерантності та синдрому відміни.
Численними контрольованими дослідженнями доведена відсутність ефективності НПВП і глюкокортикостероїдів при ФМ.
Антидепресанти належать до препаратів вибору при лікуванні ФМ. Починати терапію необхідно з низьких доз трициклічних (амітриптилін 10-25 мг на добу, доксепін) або тетрациклічних (міансерін) антидепресантів. Можна рекомендувати прийом селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, пароксетин, сертраліл). Клінічний ефект проявляється зменшенням болю, числа болючих точок, поліпшенням якості сну, але зберігається лише на час прийому препаратів цієї групи. Аналгетичний ефект антидепресантів реалізується через: доповнення IV фази сну, дія на метаболізм серотоніну, що приводить до збільшення продукції ендорфінів, вплив на больові пептиди і на синтез кінінів та простагландинів. Трициклічні антидепресанти рекомендується приймати за 1-2 год. до сну. У разі відсутності ефекту протягом чотирьох тижнів рекомендується відмінити препарат. Клінічний ефект спостерігається у 30-40% пацієнтів. При тривалому застосуванні можливо зниження ефекту.
Концепція реактивного характеру болю у відповідь на дисфункцію рухової системи, пов'язану з гіпертонусом м'язів, обґрунтовує спроби застосування при ФМ різних міорелаксантів, одним з яких являється ціклобензапрін (ЦБ) - трициклічний препарат, що має і слабку тімолептичну дію. ЦБ в дозі 10 мг/добу достовірно покращує якість сну, зменшує втомлюваність і інтенсивність больового синдрому, позитивно впливає на прояви синдрому подразненої кишки, зменшує тривогу. При тривалому прийомі можливе збільшення дози до 30 мг/ добу (1/3 дози вранці та 2/3 - на ніч).
Снодійні засоби (зопіклон, мелатонін і ін.) також є складовою частиною комплексної терапії, особливо у випадках виражених розладів сну. Бензодіазепіни рідко використовують у лікуванні хворих ФМ, так як вони в цілому викликають редукцію ІУ стадії сну, тим самим посилюючи симптоми ФМ. Лише в деяких випадках при наявності виражених психовегетативних розладів з домінуванням тривожно-афективної симптоматики вони можуть виявитися ефективними.
Є відомості про ефективність токсину ботулізму при лікуванні ФМ (Шостак Н. А. та ін, 2003). Токсин ботулізму вводиться локально в найбільш болючі точки, забезпечуючи міорелаксуючий і знеболюючий ефекти.
Прогноз. Комплексне лікування дозволяє повністю усунути симптоми ФМ у 25% хворих і у 25% зменшити їх прояв.
Рекомендована література
Карлов А. В., Карлов В. А. М'язово-скелетний біль / / Неврологічний журнал. 1995. № 2. - С. 59-60.
Насонов Е. Л. Больовий синдром при патології опорно-рухового апарату / / Лікар. 2002. № 4. -С. 15-19.
Табєєва Г. Р. Фіброміалгія / / Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 12. - С. 506-508.
Табєєва Г. Р., Левін Я. І., Короткова С. Б., Хапунов Н. Г. Лікування фіброміалгії / / Журнал невропатології і психіатрії ім. Корсакова. 1998. № 98 (4). - С. 40.
Чичасова Н. В. Первинна фіброміалгія: клінічні прояви, діагностика, лікування / / Тер. архів. 1994-66 (1). - С. 89-92.
Чичасова Н. В., Іголкін Є. В. Особливості лікування хронічних больових синдромів / / Російський медичний журнал. 2003. Т. 11. № 7. - С. 382-386.
Шостак Н. А., Рябкова А. А. і ін Комплексна терапія болючих синдромів у ревматології / / Російський медичний журнал. 2003. Т. 11. № 23. - С. 1316-1319.
Rissel I.//. Neurochemical pathogenesis of fibromyalgia syndrome // J. Musculoscel. Pain. 1996. 1:61. -С. 92.
Wolf Р., Smythe Н. А., Yunus М. В. The American College of Rheumathology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter committee // Arthritis Rheumathol. 1990. N33.-С. 160-172.