Тема 6.1: Вузликовий поліартериїт

Вузликовий поліартериїт - системний некротизуючий васкуліт - захворювання артерій середнього калібру з утворенням аневризм і вторинним ураженням органів і систем.

Термін «панартериїт» більше відповідає суті хвороби, оскільки вражаються всі шари судинної стінки, а не тільки адвентиції. «Вузликовий» відображає появу вузликів по ходу ураженої судини, тобто аневризм. Це далеко не обов'язкова ознака, але якщо він спостерігається, то є патогномонічним.

Вперше ВП описаний в 1866 р. Кусмаулем і Майєром. З етіологічних чинників найважливішими є непереносимість ліків і персистування вірусу гепатиту В. Поширеність ВП в США, Великобританії, Швеції становить від 1,8 до 6,3 випадку на 100 тис. населення.

Патоморфологія. При ВП уражаються переважно судини середнього калібру, при цьому артеріоли, капіляри і венули не залучаються до патологічного процесу, що відрізняє дану нозологічну форму від мікроскопічного поліангиїту. Зміни артерій при ВП часто мають сегментарний характер і виникають в місцях біфуркацій судин - ознака, яка часто підкреслюється в літературі, але на практиці не має особливої ​​діагностичної цінності. Наслідками важкого панваскуліту можуть бути інфаркти, крововилив, рубці. Залучення в патологічний процес аорти або її великих гілок і легеневих артерій при ВП не описано. Васкуліт протікає хвилеподібно, що знаходить відображення в розвитку морфологічних змін у вигляді різних фаз запалення. Фібриноїдний некроз судинної стінки вказує на гостроту процесу, наявність мікроаневризм і облітерації судин свідчить про тривалий процесі. Некротизуючий васкуліт може ускладнюватися тромбозами судин. Запальна інфільтрація захоплює всі шари стінки судини, склад інфільтрату поліморфний (нейтрофіли, еозинофіли, лімфоцити, мононуклеарні фагоцити). Ділянки абсолютно нормальної артерії можуть розташовуватися поруч з пошкодженим сегментом судини.

Клінічна картина. Класичний ВП зустрічається переважно у чоловіків. Співвідношення між чоловіками і жінками становить 2:1. Середній вік 38-45 років. Початку хвороби передують гострі респіраторні захворювання, охолодження, інсоляції. Ряд хворих пов'язують початок захворювання з тривалими психоемоційними перевантаженнями. Зв'язок хвороби з прийомом ліків відзначена у 10-15% хворих.

Клінічні прояви ВП відрізняються значним поліморфізмом.

Лихоманка спостерігається у 71-88% хворих. Характерна постійна фебрильна лихоманка, яка не знижується під дією антибіотиків. Тривалість лихоманки від декількох тижнів до 3-4 місяців. Температура тіла може знижуватися самостійно при появі системних ознак хвороби або при призначенні глюкокортикоїдів (ГК).

Схуднення або прогресуюча кахексія - класична ознака ВП. Виражене схуднення за короткий період часу має не тільки діагностичне значення, але і свідчить про активність хвороби.

Міалгії зустрічаються в 31-58% випадків. Болі в м'язах обумовлені їх ішемією внаслідок васкуліту. Помічено, що виражений міалгічний синдром часто передує розвитку невритів.

Суглобовий синдром спостерігається більш ніж у половини хворих. Типово ураження великих суглобів нижніх кінцівок. Суглобові прояви варіюють від минущих артралгій до артриту.

Ураження нирок при класичному ВП - найчастіший (зустрічається у 60% хворих) і прогностично серйозний синдром. Ішемія нирок приводить до розвитку хронічної ниркової недостатності та/або до артеріальної гіпертензії (АГ). Ураження нирок неухильно прогресує, але темп розвитку хронічної ниркової недостатності може бути різним.

Клінічні симптоми ураження нирок при ВП з'являються в розпал захворювання і свідчать про виражені морфологічні зміни. Приблизно в 70% випадків нефропатія при ВП, який супроводжується артеріальною гіпертензією (АГ) з реноваскулярним механізмом її розвитку. АГ при ВП стійка і не зникає в період ремісії захворювання. У 10% випадків розвивається злоякісна АГ з супутньою ретинопатію, різким зниженням зору аж до сліпоти, еклампсичними судомами, лівошлуночковою недостатністю. Найчастіше спостерігається сечовий синдром з помірною протеїнурією до 1 г/добу, мікрогематурією, хоча можлива макрогематурія. У частини хворих АГ не супроводжується змінами в сечі. Описані випадки інфаркту нирок при ВП. До рідкісних форм ураження нирок при ВП відносяться гострі судинні катастрофи (розриви аневризм, некроз кори нирок, артеріїт і тромбоз ниркових судин, в тому числі і вен), що протікають з гострою нирковою недостатністю або без неї.

Показання до нефробіопсія обмежені через високу АГ і можливості кровотеч. З додаткових методів дослідження, пропонованих для діагностики ниркової патології при ВП, перевагу слід віддати ангіографії, що виявляє порушення ниркової гемодинаміки, інфаркти, аневризми гілок ниркових артерій.

Абдомінальний синдром - другий діагностично важлива і прогностично серйозна ознака, що свідчить про генералізацію хвороби. Він обумовлений судинними розладами та ішемією органів черевної порожнини. Частота його складає 36-44%. При ураженні селезінкової артерії можуть спостерігатися інфаркти селезінки, рідше уражається підшлункової залоза і жовчного міхура з клінічними ознаками панкреатиту і холециститу. Основні прояви васкуліту шлунково-кишкового тракту (ШКТ) - біль, діарея, нудота, блювання, анорексія, перфорація виразок, кровотеча.

Біль у животі постійний, розлитий, іноді дуже інтенсивний. Тривалість больового синдрому від декількох годин до декількох тижнів. У 10-13% випадків при абдомінальному синдромі розвиваються інфаркти очеревини або кишки, перфорація виразок, перитоніт. У 6-7% випадків відзначені шлунково-кишкові кровотечі.

Лабораторні методи дослідження уточнюють топічну діагностику і можуть свідчити про тяжкість ураження печінки та підшлункової залози.

Ураження периферичної нервової системи (третя класична ознака ВП) зустрічається в 50-60% випадків. Периферичні мононеврити - симптом порівняно ранній при ВП, що виникає в перші місяці хвороби. Розвиток невритів пов'язано з розвитком васкуліту vasa nervorum. Можуть приєднатися рухові порушення. Найчастіше уражається малогомілковий, променевий, рідше ліктьовий і серединний нерви (мал.1, див., кольору вклейку). Для ВП характерна асиметрія у вигляді множинних невритів, що супроводжується вираженою атрофією м'язів кінцівок, парезами кистей і стоп (мал.2, див., кольору вклейку), зниженням сухожильних рефлексів.

Ураження ЦНС зустрічається у 10-20% хворих і проявляється симптомами цереброваскуліту у вигляді динамічних порушень мозкового кровообігу, епілептичних нападів, психічних розладів.

Ураження серця відзначається в 36-58% випадків. Прижиттєво ураження серця розпізнають рідше, ніж при патологоанатомічному дослідженні (36% і 76% відповідно). Основний клінічний синдром - коронарна недостатність. Діагноз коронариту може бути встановлений при динамічному ЕКГ-спостереженні. Інфаркт міокарда зустрічається в 6-12% випадків. Перикардит при ВП рідкісний, у половини хворих пов'язаний з уремією.

Ураження легень при класичному ВП зустрічається у 15% хворих. У клінічній картині легеневого синдрому можуть спостерігатися два типи змін: легеневий васкуліт (судинна пневмонія) і інтерстиціальна пневмонія з розвитком прогресуючого фіброзу. Мала ефективність антибіотиків при судинній пневмонії є диференційно-діагностичною ознакою даної патології. Для легеневого васкуліту характерна швидка рентгенологічна динаміка зі зворотним розвитком змін під впливом ГК і цитостатиків.

Частота ураження шкіри при ВП становить 41-43%. Найбільш часті такі зміни шкіри: вузлики, сітчасте ліведо, виразки, геморагічна пурпура, гангрена пальців кистей і стоп. Після загоєння виразок і широких некрозів шкіри залишаються рубці (мал.3, див., кольору вклейку).

Діагностика. Не існує специфічних лабораторних тестів для діагностики ВП. В основному лабораторні зміни відображають активність хвороби (підвищення гострофазових білків, лейкоцитоз, ШОЕ) і ступінь судинних ушкоджень в окремих органах.

Велике значення надається морфологічній діагностиці ВП. Однак, враховуючи сегментарне ураження судин, необхідно мати на увазі наступне: по-перше, в діагностиці ВП перевага віддається клінічним синдромам у випадках, коли результати біопсії не підтверджують наявність запальних змін в судинах середнього калібру. По-друге, слід докласти всіх зусиль для отримання об'єктивної інформації про стан судинної стінки, для чого може виконуватися біопсія декількох тканин і органів (м'язів, нирок, печінки, слизової оболонки прямої кишки, шкіри), а також повинні бути проведені серійні зрізи .

Формулювання діагнозу зводиться до точного нозологічного визначення хвороби, вказівкою всіх клінічних проявів, перебігу, ступеня активності і розвиваючихся ускладнень.

Наприклад: вузликовий поліартериїт, підгострий перебіг з ураженням шкіри (сітчасте ліведо), суглобів (поліартрит), нирок (мембранозно-проліферативний гломерулонефрит), активність II ступеня, хронічна ниркова недостатність II стадії, вторинна артеріальна гіпертензія, недостатність кровообігу I стадії.

У табл. 4 наведено критерії ВП, прийняті Американською колегією ревматологів.

Прогноз у хворих ВП без специфічної імуносупресивної терапії несприятливий, 5-річна виживаність не перевищує 10%. При ранній активній терапії цитостатиками в поєднанні з ГК 5-річна виживаність становить 60-90%. Причини смерті: ниркова недостатність; церебральні розлади; серцева недостатність внаслідок інфаркту, артеріальної гіпертензії; ураження шлунково-кишкового тракту (перфорації, пенетрації, кровотечі).

Таблиця 4