Мал.12. Схема патогенезу дм / пм

Міозит-специфічні антитіла при ДМ та ПМ виявляються в 40% випадків, при цьому кожен хворий має один тип антитіл.

Поряд з міозит-специфічними антитілами в сироватці крові у цих хворих можуть бути присутні й інші типи аутоантитіл, неспецифічні для ДМ, включаючи антитіла до міозину, тиреоглобуліну, ревматоїдні фактори, антитіла до ендотеліальних клітин і ін.

Одним з ймовірних механізмів аутоімунізації у хворих ДМ і ПМ є перехресна реакція між інфекційними антигенами і ауто-антигенами, до яких формуються аутоантитіла. Утворені циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) відкладаються в тканинах (м'язах, шкірі, судинах тощо) і ведуть до розвитку імунокомплексного запалення. Передбачається, що аміноацил-тРНК-синтетази можуть утворювати імуногенні комплекс з тРНК вірусного генома (наприклад, пікорнавіруса). Висловлюється припущення про те, що антитіла до аміноацилсинтетази можуть брати безпосередню участь в уражені скелетних м'язів. Певне значення в розвитку системних проявів при ДМ та ПМ можуть мати антитіла до ендотеліальних клітин.

Численні дані свідчать про значну роль клітинних імунних порушень у розвитку даних захворювань. Передбачається, що ураження м'язів при ПМ пов'язане з розвитком Т-клітинної цитотоксичності проти м'язових клітин, які експресують антигени класу I головного комплексу гістосумісності. У периваскулярній зоні і інтрафасциальних капілярах виявляються компоненти мембрано-атакуючого комплексу (С5-С9). Крім того, в перимізії і периваскулярному просторі відзначено збільшення числа СD4⁺ Т-лімфоцитів. При високій активності ДМ та ПМ відзначається збільшення концентрації сироваткових маркерів активації мононуклеарних клітин, включаючи розчинні рецептори до ІЛ-2, СD8, ІЛ-1-альфа і неоптерину.

Розвиток пухлинного ДМ зв'язується як з можливістю прямої токсичної дії на м'язи пухлинних субстанцій, так і з виникненням аутоімунної реакції внаслідок спільності антигенів пухлинної і м'язової тканин.

Класифікація. В даний час найбільш широко використовується класифікація ДМ і ПМ, запропонована А. Воhаn і Y. Peter (1975).

Класифікація ДМ та ПМ (по А. Воhаn і Y. Реtеr, 1975)

1. Первинний (ідіопатичний) поліміозит.

2. Первинний (ідіопатичний) дерматоміозит.

3. Дерматоміозит (або поліміозит) в поєднанні з неоплазмою.

4. Ювенільний дерматоміозит чи поліміозит в поєднанні з васкулітом.

5. Дерматоміозит (або поліміозит) в поєднанні з ДЗСТ.

Виділяють також гострий, підгострий, затяжний і хронічний перебіг ДМ і ПМ.

Гострий перебіг характеризується лихоманкою, генералізованим ураженням поперечносмугастої мускулатури, аж до повної знерухомленості, прогресуючою дисфагією, вісцеритами, еритематозним ураженням шкіри, що виникли протягом перших 6 місяців від дебюту захворювання.

Підгострий перебіг характеризується більш повільним наростанням симптомів захворювання, але через 1-2 роки від появи перших клінічних ознак спостерігається розгорнута картина ДМ (ПМ) з важкими ураженнями м'язів, шкіри, вісцеральними проявами.

Хронічний перебіг характеризується повільним розгортанням клінічних проявів захворювання протягом кількох років, переважанням процесів атрофії і склерозу м'язової тканини, ураженням шкірних покривів у вигляді гіперпігментації, гіперкератозу, рідкісними вісцеральними проявами.

За ступенем клініко-лабораторної активності виділяють низьку (I), середню (II), високу (III) активність і ремісію.

Клінічна картина. Початок захворювання може бути гострим з лихоманкою до 38-39°С, проливними потами, схудненням. Але частіше симптоматика розвивається поступово, характеризуючись переважно шкірними (при ДМ) і м'язовими проявами.

Ураження шкіри при ДМ поліморфно: переважають еритема, набряк і дерматит переважно на відкритих ділянках тіла. Спостерігаються папульозні, бульозні, петехіальні висипання, телеангіектазії, вогнища пігментації і депігментації, гіперкератозу. Характерні періорбітальний набряк і еритема, що має своєрідний ліловий відтінок (симптом «окулярів»), який відіграє важливу діагностичну роль при постановці діагнозу. Яскрава еритема частіше локалізується на обличчі, шиї, в зоні декольте, над проксимальними міжфаланговими і п'ясно-фаланговими суглобами (синдром Готрона), на зовнішній поверхні передпліччя і плеча, передній поверхні стегон і гомілок (мал. 13 і 14, див . кольору вклейку). Набряк обличчя і кінцівок переважно над ураженими м'язами має тістуватий характер. Нерідко спостерігаються трофічні порушення у вигляді сухості шкіри, ламкості нігтів, випадіння волосся та ін. При хронічному перебігу ДМ розвиваються шкірні зміни по типу пойкілодерміі, є осередки пігментації і депігментації, множинні телеангіектазії, витончення шкіри, сухість, ділянки гіперкератозу. У половини хворих ДМ відзначаються одночасно кон'юнктивіт, стоматит, набряк зіву, голосових зв'язок.

Таким чином, характерні зміни шкіри та слизових оболонок дозволяють запідозрити ДМ вже при першому погляді на хворого.

Ураження скелетних м'язів є провідною ознакою ПМ і ДМ. Характерний розвиток важкого, нерідко некротичного міозиту з переважним ураженням м'язів проксимальних відділів кінцівок, плечового і тазового поясу, шиї, спини, глотки, верхніх відділів стравоходу, сфінктерів.

Клінічно відзначають біль в м’язах, щільність або тістуватий характер уражених м'язів, збільшення їх в обсязі, в подальшому атрофію, болючість при пальпації. Домінуючою ознакою служить неухильно прогресуюча м'язова слабкість, що виражається в значному обмеженні активних рухів хворих, що не дозволяє їм самостійно встати, сісти, підняти ногу на сходинку (симптом «автобуса»), утримати який-небудь предмет в руці, зачесатися, одягтися (симптом «сорочки»). При ураженні м'язів шиї і спини хворі не можуть самостійно підняти голову від подушки або утримати її сидячи (голова падає на груди), не можуть самостійно сісти і піднятися з ліжка. Практично утруднені всі рухи, пов'язані з участю проксимальних м'язів кінцівок (плечовий і тазовий пояс), в той час як в дистальних відділах кінцівок (в кистях і стопах) зберігаються задовільна сила і повний обсяг рухів.

Поступове залучення в процес м'язів шиї і спини посилює тяжкість стану хворих, які у зв'язку з наростаючою інвалідизацією та знерухомливістю вимагають постійного догляду.

Залучення до процесу глоткових м'язів викликає дисфагію (попирхування при ковтанні), можлива аспірація їжі в трахею. На відміну від дисфагії, що спостерігається при ССД, у хворих ДМ утруднено ковтання як твердої, так і рідкої їжі, яка іноді виливається через ніс. Вражаються переважно верхні відділи стравоходу, м'язи м'якого неба, язика; псевдобульбарна симптоматика, що розвивається, імітує неврологічне захворювання.

Ураження міжреберних м'язів і діафрагми, що веде до обмеження рухливості і зниження життєвої ємності легень, сприяє розвитку пневмонічних ускладнень - однієї з основних причин летального результату при ДМ. При ураженні м'язів гортані з'являються носовий відтінок голосу (дисфонія), захриплість, аж до афонії. Ураження м'язів сфінктерів веде до розладу їх діяльності.

Тяжкість стану та інвалідизація хворих ДМ обумовлені також не рідкісним подальшим розвитком сухожильно-м'язових контрактур, атрофією і кальцинозом раніше уражених груп м'язів. Кальцинуються ділянки фасцій, підшкірної клітковини, прилеглі до уражених м'язів, переважно в області плечового і тазового поясу. Масивні ділянки кальцинозу можуть бути різко болючі, а їх поширення на періартикулярні тканини призводить до знерухомлення хворих. При підшкірному розташуванні кальцинати частково відторгаються у вигляді крихкуватих мас, приводячи до виразки і іноді нагноєння.

Суглобовий синдром не є провідним у клініці ДМ та ПМ і виявляється у 27,7% дорослих пацієнтів (Соловйова А. П., 1980). Найчастіше вражаються ліктьові, плечові, колінні суглоби і кисті. Характерні артралгії, ураження периартикулярних тканин, артрити виникають рідко. Порушення функції суглобів і контрактури частіше пов'язані з ураженням м'язів.

Синдром Рейно відзначається у 20% хворих ДМ (ПМ), частіше у дітей. Він найбільш типовий для поєднаних форм зі склеродермією. При ідіопатичному ДМ синдром Рейно має частіше двофазний характер, який не призводить до трофічних виразок.

Ураження внутрішніх органів зазвичай зустрічається у більшості хворих ДМ, але не превалює в картині хвороби, як наприклад, при ССД та СЧВ.

При ураженні серця зазвичай спостерігаються порушення ритму (тахікардія і аритмії), розвиток застійної серцевої недостатності пов'язані з розвитком міокардиту або міокардитичного кардіосклерозу. Описані випадки дилатаційної кардіоміопатії. При високій клініко-лабораторній активності спостерігається розвиток констриктивного перикардиту.

Ураження легень у хворих ДМ обумовлено рядом факторів і включає участь м'язового синдрому (гіповентиляція), інфекційних агентів, аспірації при порушенні ковтання, розвиток інтерстиціальної пневмонії і фіброзуючого альвеоліту,

М'язова слабкість, яка поширюється на дихальні м'язи, включаючи діафрагму, може бути причиною зниження вентиляційної функції легенів. При цьому спостерігається часте і поверхневе дихання, інспіраторна задишка, розвивається гіпостатична пневмонія. Дисфагія з аспірацією рідини і їжі в легені обумовлює розвиток аспіраційної пневмонії. Легеневий фіброз, обумовлений інтерстиціальним ураженням тканини легенів, легеневим васкулітом і розвитком септально-альвеолярного склерозу, спостерігається у 5-10% хворих. Він характеризується наростаючою інспіраторною задишкою, сухим кашлем, крепітуючими хрипами в нижніх відділах легких, наростаючою дихальною недостатністю.

Необхідно мати на увазі можливість пухлинного, частіше метастатичного, процесу в легенях.

Зміни в шлунково-кишковому тракті виявляються досить часто і проявляються наростаючою дисфагією, відсутністю апетиту, болем у животі, гастритом або ентероколітом.

Провідною симптоматикою ураження шлунково-кишкового тракту при ДМ та ПМ є дисфагія. Дисфагія розвивається внаслідок зниження контрактильної сили фарингеальних м'язів і м'язів верхнього відділу стравоходу, порушеннями перистальтики, слабкості м'язів м'якого піднебіння і язика. Це обумовлює попирхування, порушення ковтання твердої і рідкої їжі, яка може виливатися через ніс. При залученні в процес стравохідного сфінктера можливий розвиток рефлюкс-езофагіту. Фарингеально-стравохідна дисфагія - важлива диференційно-діагностична ознака ДМ (ПМ).

Описані випадки ДМ з шлунково-кишковими кровотечами, перфорацією шлунка, в основі яких лежить васкуліт з розвитком гострих виразок або некрозів. Приблизно у 1/3 хворих відзначається помірне збільшення печінки.

Ураження нирок зустрічається відносно рідко при ДМ (ПМ). При гострому перебігу важка персистуюча міоглобінурія може привести до розвитку ниркової недостатності. Серед хворих ДМ, у 41,5% відзначається транзиторна протеїнурія з мікрогематурією і циліндрурія (Ісаєва Л. І., Жванія М. А., 1978).

Ураження нервової системи характеризується розвитком псевдоневрологічної симптоматики, хоча в окремих хворих можливий розвиток нерізко вираженого поліневриту і навіть ураження ЦНС за рахунок васкуліту. Найбільш часто відзначаються вегетативні розлади.

Порушення функціональної активності статевих залоз, гіпофізарно-надниркової системи може бути пов'язано як з тяжкістю захворювання і васкулітом, так і з проведеною стероїдною терапією.

Крім класичних варіантів ДМ та ПМ можна виділити декілька клініко-імунологічних підтипів, розвиток яких асоціюється з синтезом різних типів антитіл. Ці підтипи розрізняються не тільки по спектру клінічних проявів, а й за імуногенетичними маркерами, прогнозу, відповіді на застосування глюкокортикостероїдів (ГКС).

Синтез антитіл до аміноацил-тРНК-синтетази асоціюється з розвитком так званого антисинтетазного синдрому, для якого характерні такі основні ознаки:

• гострий початок міозиту;

• інтерстиціальне ураження легень;

• лихоманка;

• симетричний артрит;

• синдром Рейно;

• «рука механіка»;

• неповна відповідь на застосування ГКС з частим загостренням на зниження дози;

• дебют захворювання переважно у весняний час.

Характерним проявом антисинтетазного синдрому є інтерстиціальне ураження легень, яке виявляється у 50-70% хворих з наявністю антитіл Jo-1. Розвиток артриту частіше спостерігається у хворих з наявністю антитіл Jo-1 (57-100%), ніж при інших формах міозиту. Артрит, як правило, неерозивний, характеризується найбільш частим залученням в процес дрібних суглобів кистей і променевозап'ясткових суглобів. Феномен Рейно при антисинтетазному синдромі спостерігається в 60% випадків.

При синтезі антитіл SRP (неантисинтетазні цитоплазматичні антитіла) частіше виявляється клінічна картина ПМ. Спостерігаються такі клінічні симптоми:

• більш часто виявляється у чоловіків, ніж жінок (6:1);

• гострий початок і тяжкий перебіг міозиту;

• висока частота ураження серця;

• погана відповідь на застосування ГКС.

Антитіла РМ-1, що відносяться до групи антиядерних антитіл, найбільш часто виявляються при перехресному синдромі ПМ-ССД. Рідше ці антитіла виявляються при ювенільному ДМ.

Особливостями міозиту «з включеннями» є розвиток слабкості та атрофії не тільки проксимальних груп м'язів, а й дистальних, помірне або мінімальне збільшення м'язових ферментів, рідкісна асоціація з ДЗСТ та злоякісними новоутвореннями, резистентність до лікування ГКС.

При міозиті, який асоціюється з ДЗСТ, в клінічній картині переважає м'язова слабкість. Серед захворювань сполучної тканини, поєднаних з ДМ (ПМ), на першому місці стоїть ССД, потім РА і СЧВ, рідше спостерігаються поєднання з синдромом Шегрена, вузликовим поліартериїтом, а також з саркоідозом та ін.

Існує три варіанти поєднання ДМ (ПМ) з іншими захворюваннями сполучної тканини.

При першому варіанті спостерігається приєднання до картини ДМ/ПМ) окремих ознак іншого захворювання, наприклад СЧВ або ССД

Другий варіант характеризується одночасним розвитком ДМ (ПМ) та іншого ревматичного захворювання, утворюючи змішане захворювання сполучної тканини або overlap-синдром.

Третій - розвиток ПМ на тлі інших дифузних хвороб сполучної тканини, наприклад ССД або СЧВ, коли ПМ є синдромом основного захворювання.

Клінічні особливості ПМ, ДМ і міозиту з включеннями подані в табл.11.

Таблиця 11

Основні клінічні симптоми дерматоміозиту, поліміозиту і міозиту з включеннями (Pongratz, internist, prax. 35:557-572,1995)

Симптоми	Дерматоміозит	Поліміозит	Міозит з включеннями
Початок симптомів	Дитячий вік і дорослі	Старші 18 років	Старші 50 років
Розвиток м’язових симптомів	Гостро	Підгостро	Повільно
Локалізація м’язової слабкості	Проксимальні групи м’язів	Проксимальні групи м’язів	Проксимальні і дистальні групи м’язів
М’язова атрофія	Незначна	Як правило, при хронічних формах	Майже завжди виражена в певних м’язах (наприклад: m.quadriceps, m.triceps, згиначі пальців рук
Міалгія	Часто (особливо при гострому розвитку	Іноді	Ніколи
Шкірний висип чи кальциноз	є	Відсутній	Відсутній

У кожному з таких спостережень необхідно виключати подібну з іншими ревматичними захворюваннями симптоматику. Так, шкірні зміни, особливо при вираженій еритемі і трофічних порушеннях, є близькими хронічному червоному вовчаку, а при наявності набряку і маскоподібності є склеродермоподібними. М'язовий синдром (без шкірних змін) нерідко трактується як ревматична поліміалгія, первинна фіброміалгія, а останнім часом і як дифузний фасциїт.

В основі поліморфізму, який спостерігається ДМ (ПМ), особливо його сполученнях з дифузними хворобами сполучної тканини, лежать, напевно, імуногенетичні особливості, що проявляється «нерівноважним зчепленням» і комбінацією не тільки певних генів, відповідальних за захворювання, а й пов'язаних з ними клінічних симптомокомплексів, які формують overlap-синдром. Цим можна, очевидно, пояснити і наявність ознак іноді трьох і навіть чотирьох ревматичних захворювань, включаючи ПМ, у одного хворого.

Міозит, що асоціюється з пухлинами, становить 20% серед усіх випадків ідіопатичних запальних міопатії. На тлі злоякісних новоутворень більш часто розвивається ДМ, ніж ПМ. Нормальні значення креатинфосфокінази (КФК) у хворих з типовими проявами міозиту можуть вказувати на його зв'язок із злоякісними новоутвореннями.

Дитячий (ювенільний) дерматоміозит зустрічається приблизно з однаковою частотою у хлопчиків і дівчаток, за даними деяких авторів, може навіть превалювати у хлопчиків. За спостереженнями Б. М. Ансел (1983), ДМ у дітей частіше розвивається у віці 4-10 років і в 50% випадків має гострий початок.

А. Bohan i J. Peter (1975) виділили ДМ (ПМ) у дітей як особливу форму в зв'язку з вираженістю і частотою васкуліту в цій групі.

ДМ у дітей має певні відмінності:

1) поширений васкуліт;

2) частий розвиток підшкірного кальцинозу (в 5 разів частіше, ніж у дорослих), який характеризує активний і прогресуючий процес;

3) відсутність поєднань з пухлинним процесом.

Асоціації ДМ з іншими захворюваннями сполучної тканини у дітей спостерігаються порівняно рідко.

Л. А. Сайкова і Т. М. Алексєєва (2000) виділяють наступні форми хронічного перебігу ПМ: варіант Вагнера-Унферіхта (класичний перебіг), псевдоміопатичну, псевдоміастенічну, псевдоаміотрофічну, міосклеротичну, міалгічну і форму з синдромом Мак -Ардля.

Псевдоміопатична форма розвивається після переохолодження, ГРВІ, ангіни. Формуються дифузні симетричні м'язові атрофії, рухові порушення в проксимальних відділах кінцівок, м'язах плечового і тазового поясу з обов'язковим залученням м'язів дистальних відділів верхніх кінцівок, рано розвиваються фіброз і ретракції аддукторно-флексорно-ротаторної локалізації. Больовий синдром не характерний. М'язи обличчя не вражаються. Клінічно є схожість з міопатією. При ЕМГ виявляється міогенно-неврогенний тип. Перебіг захворювання повільний, неухильно прогресує, що приводить до важких рухових порушень. Існує кілька варіантів перебігу - по типу плече-лопаточно-лицевої форми міодистрофії і кінцево-крижових форм міопатії.

Псевдоаміотрофічна форма характеризується розвитком дифузних м'язових атрофії, важкими руховими розладами, часто з неможливістю ходьби. У цих хворих часто спостерігаються диспластичні ознаки - кіфосколіоз, увігнута форма грудної клітини. Відзначається дифузна гіпотонія м'язів, арефлексія. Іноді спостерігаються шкірні висипання по типу ексудативного діатезу, легка пастозність обличчя. При ЕМГ - міогенно-неврогенні ознаки ураження. Перебіг важкий, іноді розвивається повне знерухомлення.

Псевдоміастенічна форма характеризується перебігом поліміозиту з міастенічними явищами. Нерідко спостерігається грубе порушення функції м'язів обличчя, страждає мімічна мускулатура, часто вражаються дихальні м'язи з розвитком дихальних кризових станів, аж до необхідності проведення трахеостомії. При ЕМГ є неврогенно-міогенні прояви, стомлюваність міастенічного типу. Форма вирізняється важким перебігом, поганим прогнозом.

Міосклеротична форма - рідко зустрічається варіант поліміозиту. Характеризується масивним розвитком міосклерозу і контрактур у дебюті захворювання. Формуються поширені ретракції, фіксація кінцівок, знерухомлюваність. У процес втягуються дихальні м’язи. Спостерігається ураження шкіри. При ЕМГ - міогенно-неврогенні зміни.

Міалгічна форма зустрічається найбільш часто (34,9%). Частіше хворіють жінки у віці від 15 до 45 років. Основні прояви - сильні болі в м'язах і болі невралгічного характеру. Всі симптоми ПМ, крім больового, виражені незначно. Шкірні покриви не пошкоджуються. Страждає периферична нервова система. Є ендокринні, вегетативні розлади, арефлексія, поліневритичний тип розладів чутливості. При ЕМГ - переважно неврогенний тип змін. Перебіг зазвичай сприятливий.

Форма з синдромом Мак-Ардля - рідкісний варіант поліміозиту. Характеризується розвитком симптомокомплексу, що має схожість з глікогенозом V типу (хворобою Мак-Ардля), пов'язаного з дефіцитом м'язової фосфорілази - ферменту, що бере участь в процесі глікогенолізу. Зазвичай розвивається ригідність м'язів при фізичному навантаженні, що супроводжується збільшенням обсягу м'язів і розвитком стомлюваності і слабості в сполучені з аміотрофічним синдромом, шкірними проявами, ознаками запалення. При ЕМГ - міогенно-неврогенний тип змін.

Ускладнення. Найбільш часте і грізне ускладнення (займає перше місце серед причин смерті хворих ДМ) - аспірація харчових мас при порушенні ковтання з розвитком важкої аспіраційної пневмоній на тлі обмеженої рухливості грудної клітки внаслідок ураження міжреберних м'язів і діафрагми. Гіповентиляція легень створює також передумови до розвитку пневмонії внаслідок інтеркурентної інфекції. В окремих випадках тяжкого ураження дихальних м'язів з різким обмеженням екскурсій грудної клітини може вести до наростаючої дихальної недостатності і асфіксії, що вимагає застосування ШВЛ. Серцева і особливо ниркова недостатність при ДМ відносно рідкі. У знерухомлених хворих часто виникають виразки, пролежні, які легко інфікуються; можливі дистрофія, виснаження.

Діагностика. Лабораторні дослідження характеризують в основному загальну активність ДМ і лише поява креатину в сечі і підвищення в крові рівня креатинкінази, амінотрансфераз і альдолази свідчить безпосередньо про гостроту і поширеність ураження м'язів. У деяких хворих ДМ спостерігаються помірна анемія, лейкоцитоз, рідше - лейкопенія, еозинофілія, збільшення ШОЕ, підвищення рівня СРБ, -глобулінів, фібриногену, сіалових кислот, серомукоїду. Часто виявляються антиядерні та інші антитіла, іноді ревматоїдні і вовчакові фактори (в невисокому титрі), а також імунні комплекси та ін. При сполученні з неоплазмою і особливо при ДМ (ПМ) в рамках overlap-синдрому - диспротеінемія і зміни білкових фракцій. З біохімічних тестів найбільш характерно підвищення сироваткового рівня м'язових ферментів, що відображають вираженість ураження м'язів. Хорошим індикатором м'язової патології, який використовується і в якості контролю ефективності терапії хворих ДМ (ПМ), є креатинфосфокіназа, в меншому ступені - альдолаза, амінотрансферази. Відомо, що вміст креатинфосфокінази може перевищувати нормальний рівень в 80 разів (в середньому збільшується в 5-10 разів). Разом з тим описані окремі хворі ДМ (ПМ) без підвищення рівня сироваткової креатинфосфокінази (до початку терапії), у тому числі при поєднанні з неоплазмою [Fudman E.J., Schnitzer T.J. 1986; La Montagna G., 1988]. Кожне таке спостереження потребує верифікації діагнозу та підтвердження його чіткими клінічними, морфологічними і електроміографічними даними.

У більшості хворих спостерігається збільшення міоглобіну в сироватці крові, рідше спостерігається міоглобінурія.

Різноманітні серологічні тести, що відображають активність процесу, частіше спостерігаються при ДМ в поєднанні з іншими захворюваннями сполучної тканини, особливо з СЧВ, коли поряд з широким спектром антинуклеарних антитіл можуть виявлятися і LE-клітини. Для ідіопатичного ДМ (ПМ) характерно виявлення різних антитіл - антинуклеарних, антим’язових, антиміозинових, антиміоглобінових та ін. Серед антиядерних антитіл специфічними для ДМ (ПМ), згідно з останніми дослідженнями, є РМ-1-, Ku-, Jo-1 і Мi-2-антитіла, причому останні більш часті при ДМ, Jo-1 - при ПМ, а РМ-1 виявляють нерідко при поєднанні ПМ з ССД.

Інструментальні методи дослідження. За допомогою електроміографії виявляють зниження амплітуди і скорочення тривалості біопотенціалів уражених м'язів, поліфазність, іноді - спонтанну активність типу фібриляції, псевдоміотонічні порушення і ін. Для ДМ (ПМ) характерна наступна тріада електроміографічних змін:

1) спонтанна фібриляція і позитивні потенціали, як при денервації м'язів;

2) з'являючийся при довільному скороченні м'яза поліморфний комплекс потенціалів, амплітуда яких значно менше, ніж в нормі;

3) залпи високочастотних потенціалів дії («псевдоміотонія») після механічного подразнення м'яза.

Дані електроміографії не є суворо специфічними для ДМ (ПМ), можуть змінюватися протягом захворювання і самі по собі не дозволяють диференціювати ДМ (ПМ) від ряду інших міопатії, але в поєднанні з клінічною картиною та іншими дослідженнями досить широко використовуються для діагностики ДМ (ПМ).

При біопсії м'язів, яку проводять в області ураження (м'язи плеча, стегна тощо), зазвичай виявляють виражені зміни запального і дегенеративного характеру (клітинну інфільтрацію з переважанням лімфоцитів, участю гістіоцитів і плазматичних клітин між м'язовими волокнами і навколо дрібних судин, некроз м'язових волокон з втратою поперечної смугастості, дегенеративними змінами, фагоцитозом та елементами регенерації). Як правило, спостерігається судинна патологія у вигляді сегментарних проліферативних васкулітів, потовщення інтими і склерозу стінки дрібних судин, звуження просвіту, тромбози. Більш виражена васкулопатія властива ювенільному ДМ (ПМ). Регенерація характеризується наявністю малих волокон з великими ядрами, везикулярними і нуклеолярними структурами.

При хронічному процесі збільшується кількість різнокаліберних волокон, зростає число ядер всередині волокон, ендо- та перімізіальний фіброз. Атрофія м'язових волокон (в основному періфасцікулярна) чітко переважає над гіпертрофією. Поряд з цим є виразні ознаки інтерстиціального фіброзу.

За допомогою електронної мікроскопії можна виявити типові зміни м'язових волокон з розривом сарколеми, порушенням структури, порядку розташування міофібрил, лізис, іноді тотальний некроз з інфільтрацією фагоцитами і проліферацією фосфоліпідних мембран в сферомембранозних тільцях, ознаки регенерації та новоутворення міофібрил.

У шкірі при ДМ відзначається васкуліт і некроз судинних стінок, що особливо характерно для ювенільного або дитячого ДМ. У гострих випадках дерма може бути набрякла (особливо папілярний шар), містить лімфогістіоцитарні інфільтрати та інші компоненти запально-дегенеративного характеру. При хронічному перебігу можливі зміни, схожі з такими, які спостерігаються при СЧВ. Характерною є пойкілодермія з атрофією епідермальних шарів, дегенерацією базально-клітинного шару і судинною дилатацією. Іноді не знаходять власне васкулярних змін, але виявляють периваскулярну і інтерстиціальну запальну клітинну інфільтрацію поряд з тромбозом шкірних капілярів. Відмінності в морфологічній картині відображають клінічний поліморфізм дерматологічних проявів ДМ. У випадках ПМ шкірні зміни можуть бути відсутні і при морфологічному дослідженні. Імунофлюоресцентні дослідження частіше дають негативний результат і можуть використовуватися для диференціальної діагностики з СЧВ. Кальциноз (кристали являють собою гідроксиапатит) в ділянці біопсії виявляють за допомогою морфологічного дослідження.

Виявляється при біопсії шкіри і м'язів патологія не має специфічного характеру і повинна враховуватися в діагностиці і диференціальній діагностиці захворювання лише в поєднанні з клінічними і лабораторними ознаками ДМ (ПМ).

Критерії діагностики

Офіційно прийнятих міжнародних критеріїв ДМ немає, але, виходячи з найбільш часто використовуваних діагностичних критеріїв А. Bohan і J.Peter (1975) і класифікаційних критеріїв Т. Medsger і А. Маsi (1985), можна виділити 7 основних діагностичних критеріїв ДМ (ПМ):

1. Типові шкірні зміни.

2. Прогресуюча слабкість у симетричних відділах проксимальних м'язів кінцівок за даними анамнезу і при обстеженні.

3. Підвищення концентрації одного або більше сироваткових м’язових ферментів.

4. Міопатичні зміни при електроміографії.

5. Типова картина поліміозиту при біопсії м'язів.

6. Збільшення креатинурії.

7.Об'єктивні ознаки зменшення м'язової слабкості при лікуванні

кортикостероїдами.

На думку А. Bohan і J. Ре1ег (1975), що запропонували перші п'ять критеріїв ДМ, при наявності першого і будь-яких трьох з наступних чотирьох критеріїв можна думати про діагноз ДМ. При наявності першого і будь-яких двох з наступних чотирьох критеріїв пропонується розцінювати діагноз ДМ як «ймовірний», а при наявності першого і одного з наступних - як «можливий». При ПМ наявність чотирьох критеріїв (2, 3, 4 і 5-го) дозволяє діагностувати «певний», при наявності будь-яких трьох критеріїв з чотирьох - «ймовірний», а будь-яких двох з тих же чотирьох критеріїв - «можливий» ПМ.

Ці критерії переглянуті і доповнені Tahimoto і співавт. в 1995 р.

1. Зміни шкіри:

а) геліотропний шкірний висип (світло-фіолетова еритема з набряком

верхніх повік);

б) симптом Gottron (колоїдні плями на тильній стороні суглобів

пальців кисті);

в) еритема на тильній стороні суглобів кінцівок: злегка підвищена, незначно лущиться, блідо-фіолетова еритема над ліктьовими і колінними суглобами.

2. Слабкість проксимальних м'язів (верхніх або нижніх кінцівок і тулуба).

3. Підвищений рівень сироваткової креатинфосфокінази (КФК) або альдолази.

4. Біль у м'язах при тиску або виникає спонтанно.

5. Патологічні зміни електроміограма (короткі багатофазові потенціали, фібриляції і псевдоміотонічні розряди).

6. Виявлення анти-Jо-1 (гістаділ-tRNA синтетаза) антитіл.

7. Недеструктивний артрит або артралгії.

8. Ознаки системного запалення (лихоманка> 37°С, збільшення СРБ або ШОЕ > 20 мм/год. по Вестергрену).

9. Міозит, який виявлений в біоптаті м'язу (інфільтрація скелетного м'язу з запальними клітинами і фокальною або екстенсивною дегенерацією м'язових волокон аж до некрозу і регенеративних процесів з нерівномірним заміщенням волокон фіброзом).

При наявності хоча б одної шкірної зміни і, як мінімум, 4 наступних критеріїв дерматоміозит досить імовірний (чутливість 94,1% і специфічність зміни шкіри в порівнянні з СЧВ і ПСС 90,3%).

При наявності, як мінімум, 4 критеріїв з 2-го по 9-й досить імовірний поліміозит (чутливість 98,9% і специфічність ПМ і ДМ у порівнянні з усіма контрольними захворюваннями 95,2%).

Орієнтовне формулювання діагнозу:

• Первинний ідіопатичний дерматоміозит, підгострий перебіг, активність II ступеня.

• Паранеопластичний дерматоміозит, гострий перебіг, активність III ступеня. Рак лівого верхнєдольового бронха.

Диференціальний діагноз. Незважаючи на характерну клінічну картину хвороби, діагностика її, особливо на початку, представляє великі труднощі. Постановці діагнозу ДМ (ПМ), як правило, передують помилкові діагнози, причому при шкірній симптоматиці переважають «дерматологічні», а при м'язовій - «неврологічні» діагнози. Найбільш типовими серед них є дерматит, алергічний набряк, бешихове запалення, нейродерміт, еритродермія, інфекційний міозит, поліневрит, поліомієліт, псевдобульбарний синдром, myasthenia gravis та ін. Нерідко зустрічаються помилкові діагнози - СЧВ, системний васкуліт і ін.

Важливо не тільки встановити діагноз ДМ (ПМ), а й визначити його клінічну форму, провести диференціальну діагностику первинного (ідіопатичного) і вторинного (пухлинного) ДМ (ПМ), диференціювати і виключити інші стани, що супроводжуються поширеним ураженням скелетних м'язів.

Основні групи захворювань з ураженням м'язів іншого генезу, з якими проводять диференційну діагностику при ДМ (ПМ) (W. Bradley, 1981).

• Денерваційні стану: спінальна м'язова атрофія, боковий аміотрофічний склероз.

• Ураження нейром'язового з'єднання: myasthenia gravis.

• Генетична м'язова дистрофія: обличчя-лопаточно-плечова (стегнова), дистальна, окулярна та ін.

• Міотонічні захворювання: міотонічна дистрофія, вроджена міотонія.

• Вроджені міопатії: мітохондріальна, центронуклеарна та ін.

• Глікогенові хвороби: мальтози-дефіцитна з початком у дорослому стані, хвороба Мак-Ардля (м'язова форма глікогенозу).

• Періодичний параліч.

• Осифікуючий міозит - генералізований і локальний.

• Ендокринні міопатії: гіпотиреоз, тиреотоксикоз, акромегалія, хвороба Кушинга, хвороба Адісона, гіперпаратиреоз, гіпопаратиреоз, міопатія, обумовлена ​​дефіцитом вітаміну D.

• Метаболічні міопатії: уремія, печінкова недостатність.

• Токсичні міопатії: гострий і хронічний алкоголізм; медикаментозна міопатія (включаючи D-пеніциламін, хлорохін, емітін та ін.)

• Міопатії, що проходять із дефіцитом вітаміну Е, порушенням всмоктування та ін.

• Міопатія, пов'язана з онкологічними захворюваннями.

• Проксимальна нейропатія: синдром Гійона-Барре, гостра інтермітуюча порфірія, діабетична хронічна плексопатія, хронічна аутоімунна полінейропатія.

• Ревматична поліміалгія.

• Інші захворювання сполучної тканини: РА, ССД, СЧВ, вузликовий поліартериїт.

• Інфекційні захворювання: гострі вірусні, мононуклеоз, рикетсійні, Коксакі-вірусні, краснуха і вакцинація проти неї, гостре бактеріальне ураження.

• Паразитарні захворювання, включаючи токсоплазмоз, трихінельоз, шистосомоз, цистицеркоз та ін.

• Септичний міозит (стафілококовий, стрептококовий, лепрозний та ін.)

Цей перелік захворювань може бути доповнений гранулематозним міозитом (саркоідоз), міопатіями при псоріазі, панікуліті, дифузному фасциїті, стероїдній терапії та іншими, проте і в представленому вигляді він ілюструє широкий діапазон ураження м'язів запальної, дистрофічної та іншої природи.

Таким чином, диференційна діагностика ДМ (ПМ) нерідко складна в зв'язку з його варіабельністю і великим числом захворювань, що супроводжуються ураженням м'язів або мають м'язову, нейром’язову патологію іншого генезу. Актуальною є рання діагностика захворювання. При встановленому діагнозі ДМ (ПМ) життєво важлива для хворого диференціація первинного (ідіопатичного) і вторинного (пухлинного) ДМ, що визначає тактику лікування та прогноз.

Лікування. Хворим ДМ показано повноцінне харчування з обмеженням сольового навантаження при використанні високих доз кортикостероїдів, спеціальні дієти використовують лише при наявності ускладнень. Великої уваги вимагають хворі з порушенням ковтання, при вираженій дисфагії і афагії годування хворих і введення необхідних лікарських препаратів здійснюється через зонд.

Основною в лікуванні хворих ДМ (ПМ) визнана кортикостероїдна терапія. Глюкокортикостероїди (ГКС) короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон) залишаються єдиною групою препаратів, ефективність яких доведена в контрольованих дослідженнях. За даними ряду авторів, повна або часткова відповідь на ГКС в адекватній дозі вдається досягнути у 75-90% хворих. В даний час доведено, що мінімальна ефективна доза ГКС при ПМ/ДМ становить близько 1 мг/кг як для дорослих, так і дітей. Причому, чим раніше розпочато лікування, тим більш ймовірно, що воно буде ефективним. У перші тижні ГКС слід призначати в декілька прийомів, а потім переводити хворого на одноразовий прийом всієї дози в ранкові години.

Поліпшення стану хворих ПМ/ДМ при лікуванні високими дозами ГКС відбувається не так швидко, як при інших дифузних хворобах сполучної тканини (в середньому через 2-4 міс). Відсутність ефекту може бути констатовано лише на 4-му місяці монотерапії ГКС в дозі не менше 1 мг/кг.

Лікування кортикостероїдами покращує стан практично кожного хворого ДМ, радикально - при первинному ДМ і частково - при вторинному (паранеопластичному), де вирішальним залишається ефективне оперативне втручання і інші види терапії. Надаючи протизапальну та імунодепресивну дію, кортикостероїди в досить великих дозах здатні придушити запальний та імунний (аутоімунний) процес в м'язовій тканині, перешкоджаючи розвитку некрозу та наступних фіброзно-атрофічних і дистрофічних змін. Для відновлення (регенерації) м'язових волокон необхідний тривалий період (не менше 6 міс), що слід враховувати при спостереженні за хворими і загальній оцінці ефективності терапії. Можлива також альтернативна терапія з прийомом кортикостероїдів через день. При хронічних формах ДМ рекомендуються значно менші дози преднізолону (20-30 мг/добу) з поступовим зниженням їх до підтримуючих (10-5 мг/добу) або курсове лікування в період загострення захворювання. Ефективність лікування контролюють за допомогою клінічних та лабораторних тестів, включаючи дослідження креатинфосфокінази; використовують електроміографічні, іноді морфологічні дані.

Нерідко вже в перші тижні лікування поліпшується самопочуття хворих, зменшуються еритема, набряки, болі в м'язах або припиняється подальше прогресування процесу. При відсутності тенденції до покращання первісна доза преднізолону повинна бути збільшена. Через 1/2-2 місяці адекватної терапії ефект лікування стає очевидним, після чого можна почати поступове зниження дози преднізолону. Спостереження показали, що при гострому та підгострому ДМ ефективність терапії вище, якщо протягом усього першого року захворювання хворий отримує великі дози преднізолону, які знижують до 40 мг при гострому і до 30 мг при підгострому перебігу ДМ, а підтримуючі дози ( 20-15-10-5 мг) «відпрацьовуються» вже в другий і подальші роки лікування. Таке дозування зберігається протягом ряду років, підбирається індивідуально і повинне збільшуватися при загостренні, що робить необхідним ретельне диспансерне спостереження хворих. При форсованому зниженні дози кортикостероїдів зазвичай настає загострення процесу і тоді неминуче підвищення дози до вихідної, а іноді і більш високої. Існують різні схеми терапії і зниження доз препарату, які можна враховувати, але вирішальним завжди залишається індивідуальний підхід з оцінкою вихідного стану хворого, контролю ефективності лікування, толерантності обраного препарату (-ів), ускладнень і ін. Дозу преднізолону зменшують завжди поступово із збереженням загального правила: чим менша доза, тим більше інтервал перед наступним ступенем зниженням її. Так, при дозі 100-80 мг преднізолону в день можливе зниження її по 1/2 таблетки кожні 3-5 днів, при 70-40 мг - по 1/2 таблетки в 5-10 днів або по 1/4 таблетки в 3 - 4 дні, при 30 мг - по 1/4 таблетки в 7-10 днів, при 20 мг - по 1/4 таблетки в 3 тижні, далі ще повільніше.

Таким чином, в процесі тривалої терапії відбувається підбір індивідуальної підтримуючої дози, яку приймають роками, але при стійкій клінічній ремісії вона може бути далі знижена і навіть відмінена. Хворі ДМ зазвичай добре переносять високі дози преднізолону, але в процесі тривалої терапії можуть виникнути ускладнення - синдром Іценко-Кушинга (ожиріння, стриї та ін.), остеопороз і стероїдна спондилопатія, іноді з компресійним переломом хребта, стероїдний діабет, шлунково-кишкові кровотечі, інфекційні ускладнення, міокардіопатія та ін. Іноді на тлі прийому високих доз кортикостероїдів з'являються серцебиття, біль у шлунку, підвищується артеріальний тиск, збудливість, порушується психіка, що вимагає симптоматичної терапії, а іноді зниження дози і комбінації з іншими препаратами (імунодепресанти, НПЗП та ін.)

Уникнути або знизити небезпеку ускладнень дозволяє альтернативний варіант лікування (зазвичай прийом одноразової дози кортикостероїдів через день вранці), який можна рекомендувати при досягненні певного ефекту від класичної терапії та при появі початкових ознак кушингоїду, що іноді трактується як додатковий аргумент на користь ефективності лікування.

Додатковий прийом кальцію (0,5 г на день) і вітаміну D (50 000 ОД 1-2 рази на тиждень), анаболічних стероїдів може сповільнити розвиток остеопорозу. В період лікування високими дозами кортикостероїдів показані препарати калію і антациди; при затримці рідини - калійзберігаючі діуретики, при схильності до гіпертензії - гіпотензивна терапія. При наявності вогнищ інфекції та туберкульоз в анамнезі рекомендуються антибіотики, ністатин, протитуберкульозні засоби і т. д.

Існуючі раніше спроби лікування ДМ окремими курсами або порівняно малими дозами кортикостероїдів не увінчалися успіхом: прогноз цих хворих значно гірший, ніж при використанні високих доз.

При високій клініко-лабораторної активності процесу, наявності вісцеральних проявів, прогресуючої міопатії використовується пульс-терапія високими дозами метилпреднізолону (по 1000 мг), вводяться внутрішньовенно крапельно на 0,9% фізіологічному розчині (500 мл) або 5% глюкози повільно протягом трьох днів поспіль.

В цілому кортикостероїдна терапія зберігає своє провідне місце в лікуванні хворих ДМ (ПМ).

Ефективність ГКС-терапії при різних клініко-імунологічних підтипах ІВМ представлена ​​в табл. 12.

Таблиця 12