Тема 5: Дифузні хвороби сполучної тканини

Тема 5.1: Системний червоний вовчак

Системний червоний вовчак - це хронічне системне аутоімунне захворювання невідомої етіології, при якому розвивається імунозапальний процес в різних органах і тканинах, що веде в міру прогресування захворювання до формування поліорганної недостатності.

Захворювання протікає з непрогнозованими періодами загострення і ремісії, і тільки лікування може вплинути на перебіг хвороби і вираженість окремих симптомів.

СЧВ вражає в основному молодих жінок і дівчаток-підлітків, співвідношення між дорослими чоловіками і жінками становить приблизно 1:10-15. Однак відомо, що СЧВ може зустрічатися як у дітей, так і людей похилого та старечого віку.

У 1872 р. австрійський дерматолог Капоші вперше описав характерні висипання на обличчі у вигляді еритеми (почервоніння шкіри) в області спинки носа і виличних дуг, що отримало назву «метелики». У 1895 р. Віліам Ослер показав, що шкірні зміни (почервоніння, набряк, дрібнокрапнисте висипання) часто поєднуються з болями в суглобах і ураженням внутрішніх органів, а Лібман і Сакс описали специфічне ураження серця у вигляді вовчакового ендокардиту. У 1894 р. Харгрейвс і співавт. відкрили так званий вовчаковоклітинний феномен (включав у себе наявність LE- клітин, гематоксилінових тілець і «розеток»), що сприяло поліпшенню діагностики даного захворювання, особливо на ранніх стадіях, і послужило приводом для подальшого вивчення механізмів його розвитку.

Захворюваність становить від 6 до 35 нових випадків на 100 000 населення в різних групах. При цьому виявилося, що СЧВ спостерігається в 3 рази частіше серед людей негроїдної раси, ніж серед білих американців. В ряді регіонів світу (Азія і Китай) СЧВ зустрічається навіть частіше, ніж ревматоїдний артрит. Початок захворювання у 60% пацієнток припадає на вік між пубертатним періодом і четвертою декадою життя.

Етіологія і патогенез. Причина захворювання залишається невідомою. Однак в даний час обговорюються наступні можливі причини розвитку СЧВ: генетична схильність, інфекція, статеві гормони, фактори навколишнього середовища.

Певна роль у розвитку хвороби відводиться спадково-генетичним факторам. Дослідження показують збільшення частоти зустрічаємості у хворих СЧВ антигенів НLА-DR2 і НLА-DRЗ. Частота розвитку СЧВ збільшується при наявності гаплотипів НLА-А1, В8, DRЗ. Підтвердженням цієї гіпотези служить і той факт, що якщо один із близнюків захворювала СЧВ, то ризик виникнення захворювання у другого збільшується в 2 рази. Хоча в цілому лише 10% хворих СЧВ мають в сім'ях родичів (батьків або сіблінгів), що страждають даним захворюванням і лише у 5% дітей, народжених в сім'ях, де один з батьків хворий СЧВ, розвивається ця хвороба. Більше того, до теперішнього часу не вдалося виявити ген або гени, відповідальні за розвиток СЧВ.

Переважання захворюваності серед жінок дітородного віку, доходить до 90% від загального числа хворих СЧВ, може пояснюватися певним впливом статевих гормонів. Однак серед дітей СЧВ зустрічається в 3 рази частіше у дівчаток, ніж у хлопчиків. Подібне співвідношення між особами жіночої та чоловічої статі спостерігається у віці старше 50 років. Підтвердження цього положення служить і той факт, що під час вагітності, безпосередньо після пологів та абортів спостерігається загострення захворювання. У чоловіків, які страждають СЧВ, виявляється зниження рівня тестостерону і підвищення секреції естрадіолу.

Про можливість вірусної етіології СЧВ свідчить високий рівень захворюваності у осіб, схильних до частих вірусних захворювань. Відомо, що віруси можуть не тільки пошкоджувати клітини органів і систем, викликаючи формування численних аутоантигенів, але і впливати на геном імунокомпетентних клітин, що веде до порушення механізмів імунологічної толерантності та синтезуванню антитіл. Однак прямі докази того, що виникнення СЧВ у людини обумовлене інфекційними збудниками, відсутні.

У багатьох хворих є вказівки на підвищену чутливість шкіри до сонячного світла, або фотосенсибілізації. При розвилася СЧВ навіть короткочасне перебування на сонці може призвести не тільки до появи шкірних змін, а й загострення захворювання в цілому. Відомо, що ультрафіолетові промені здатні викликати зміни в геномі клітин шкіри, які стають джерелом аутоантигенів, що запускають і підтримують імунозапальних процес.

Слід зазначити, що характерні для СЧВ клінічні та лабораторні ознаки, захворювання можуть, виникати у деяких хворих при тривалому прийомі різних лікарських засобів (антибіотиків, сульфаніламідних, протитуберкульозних препаратів та ін.) Даний феномен обумовлений порушеннями процесів ацетилування у осіб, схильних до розвитку СЧВ.

Таким чином, яким би не був фактор, що ушкоджує (вірусна інфекції, лікарські препарати, інсоляція, нервово-психічний стрес тощо), організм реагує підвищеним утворенням антитіл проти компонентів власних клітин, що призводить до їх пошкодження, що виражається в запальних реакціях в різних органах і системах.

Причина, що викликає утворення аутоантитіл при СЧВ, залишається невідомою, але передбачається, що в основі аутоімунних порушень лежить антигенспецифічна стимуляція синтезу аутоантитіл і спонтанна неконтрольована В-клітинна гіперреактивність. Разом з тим, СЧВ асоціюється з порушенням кліренсу циркулюючих імунних комплексів, що, ймовірно, пов'язано з дефектом функціонування Fc- рецептора, а також дефіцитом таких компонентів комплементу, як С₄.

Відомо, що клінічні прояви СЧВ безпосередньо пов'язані з розвитком васкуліту, що обумовлено осадженням депозитів імунних комплексів в судинній стінці і тромбозами. Додатково цитотоксичні антитіла можуть викликати аутоімунну гемолітичну анемію та тромбоцитопенію.

Класифікація. У Росії розроблена робоча класифікація СЧВ (Насонова В. О., 1967, 1989), яка передбачає виділення характеру перебігу захворювання на підставі початкових проявів (гострий, підгострий і хронічний) і ступеня активності хвороби відповідно до вираженості клінічних симптомів і рівнем лабораторних показників в даний відрізок часу (0 - ремісія, I - мінімальний, II - помірний, III - високий).

Таблиця 1

Робоча класифікація клінічних варіантів перебігу СЧВ

(Насонова В.О., 1972-1986)

Харак-тер пере-бігу хво-роби	Фаза і ступінь актив-ності	Клініко-морфологічна характеристика уражень
		шкіри	сугло-бів	серозних оболонок	серця	легень	нирок	нервової системи
Гост-рий Підгострий Хроніч-ний	Фаза: активна Сту-пінь активності: висо-ка (ІІІ) помірна(ІІ) мінімальна Фази неак-тивна	Симптом «метели-ка» капі- лярити ексудат-тивна еритема шкірна пурпура диско-їдний вовчак	Артр-алгії полі- артрит	Полі-серо-зит: плев-рит пери-кадит	Міокардит ендо-кардит	Пневмоніт пнемо-фіброз	Люпус-нефрит (з нефро-тичним синдро-мом, ізольований сечовий синдром	Менінго-енцефало-полірадику-лоневрит полінейро-патія

Гострий перебіг СЧВ характеризується фебрильною лихоманкою, швидкою втомлюваністю, загальною слабістю, вираженим суглобовим синдромом за типом поліартриту. Причому в більшості випадків хворий пам'ятає день початку захворювання. У найближчі місяці розвивається полісиндромна картина із залученням до патологічного процесу життєво важливих органів.

При підгострому перебігу початок захворювання не настільки виражена, на протязі 1-1,5 років від перших симптомів захворювання формується полісистемність, є тенденція до прогресування, коли під час чергового загострення в патологічний процес втягуються нові органи або системи.

При хронічному перебігу протягом кількох років мають місце один або декілька синдромів чи симптомів, які неможливо об’єднати у СЧВ. Загострення змінюється спонтанними ремісіями, у ряді випадків не потрібно терапія ГКС.

Клінічна картина. Найбільш типові випадки, коли захворювання починається поволі з загальних проявів у вигляді лихоманки з ознобами, пов’язаними з підвищенням температури тіла, нездужання, швидкою стомлюваністю, болем в суглобах, можливо з їх припуханням, а також появи різних шкірних висипань, частіше на обличчі за типом «метелика». Хворі можуть не відразу звернутися до лікаря, оскільки прийом знеболюючих і протизапальних препаратів (аспірину, парацетамолу) полегшує стан пацієнта, а в деяких випадках перші прояви СЧВ можуть самостійно зникати на якийсь проміжок часу. Чергові загострення провокуються інсоляцією або вагітністю, і на даному етапі з'являються нові симптоми системного червоного вовчака. Протягом 5-10 років розвивається характерна клінічна картина хвороби з залученням в патологічний процес багатьох органів.

У 20-30% випадків першою ознакою СЧВ є ураження нирок, що супроводжується підвищенням артеріального тиску. Якщо болі в суглобах не передують появі змін в сечі, то такий пацієнт, як правило, потрапляє на прийом до нефролога. У більшості випадків саме ураження нирок і визначає в подальшому прогноз.

При гострому початку СЧВ, коли хворий здатний вказати не тільки день, а й час, коли захворів, висока лихоманка, виражений суглобовий синдром з припуханням багатьох суглобів, загальна слабкість, головний біль - ось перші симптоми захворювання. Хворі з швидко прогресуючим перебігом СЧВ можуть загинути в найближчі 1-2 роки.

До впровадження в клінічну практику методів глюкокортикоїдної та цитостатичної терапії СЧВ вважалася фатальним захворюванням, неминуче призводячим до смерті. У переважній більшості випадків причинами летальних результатів є хронічна ниркова недостатність, тромбози і кровотечі у вигляді інсультів і крововиливів в життєво важливі органи і інфекційні ускладнення. Успіхи діагностики, розроблення ефективних методів лікування СЧВ привели до еволюції перебігу захворювання і значного збільшення тривалості життя хворих. При систематичній терапії в 90% випадків вдається досягти ремісіїі захворювання.

При об'єктивному обстеженні хворих СЧВ виявляються симптоми і синдроми, обумовлені активністю хвороби (лихоманка, артрити, кардит та ін.) або розвитком незворотних змін в органах і системах внаслідок загострень хвороби (ниркова недостатність, фіброз легенів, органічні зміни психічного стану та ін. ), а також пов'язані з побічними ефектами терапії (асептичний некроз кісток, вторинні інфекційні ускладнення, ранній атеросклероз) (табл. 2).

Симптоматика захворювання настільки варіабельна, що, мабуть, не можна зустріти в клінічній практиці двох пацієнтів зі схожими симптомами. В одних випадках першими ознаками захворювання можуть бути загальні прояви, що нагадують «грипоподібний» синдром: наростаюча загальна слабкість, відсутність апетиту, схуднення, підвищення температури тіла з ознобами і потами, нездужання, швидка стомлюваність, зниження працеспроможності, головні болі. У зв'язку з цим СЧВ може протікати під маскою інших захворювань, і тому її важко діагностувати в дебюті. В інших випадках відзначається ураження окремих органів і систем на тлі лихоманки. Рідше зустрічаються генералізовані форми (вовчаковий криз) з множинними органними ураженнями.

Таблиця 2

Найбільш характерні клінічні прояви системного червоного вовчака

Симптоми	Частота зустрічаємості, %
Артралгії Лихоманка Артрити Слабкість Ураження шкіри Анемія Ураження нирок Плеврит Центробіжна еритема на обличчі «метелик» Фотосенсибілізація Випадіння волосся Феномен Рейно Втрати свідомості Виразки на губах і слизовій носа	95 90 90 81 74 71 50 45 42 30 27 17 15 12

Загальні ознаки СЧВ. У 90% випадків пацієнти скаржаться на загальну слабкість. Артралгії і міалгії часто поєднуються з нездужанням і швидкою втомлюваністю. Рідше спостерігається лихоманка і втрата маси тіла, проте ці ознаки захворювання є несприятливими і відображають активність СЧВ.

Ураження слизових оболонок і шкіри. Виразки на слизових оболонках є частою ознакою СЧВ і спостерігаються приблизно у 30% хворих. Їх переважною локалізацією є червона облямівка губ і слизові оболонки носових ходів. Виразки, як правило, безболісні і рідко виявляються самими хворими. Однак вони можуть ускладнюватися розвитком вторинної інфекції, у тому числі кандидозної.

Другим за частотою проявом СЧВ є ураження шкіри. Типовими є еритематозні висипання (почервоніння), дещо піднятими над незміненими ділянками шкіри, зі стертим контуром і симетричним розташуванням у вигляді «метелика», яка зачіпає спинку носа і виличні дуги, проте може поширюватися на лоб і підборіддя (мал.1, див кольорові. вклейку). Дані зміни можуть бути постійними або минущими, що з'являються в періоди загострення захворювання та зникаючими під час ремісії. У 25% хворих СЧВ виявляється дискоїдними шкірними змінами, що характеризуються висипом у вигляді бульбашок в області шиї і верхньої половини тулуба, після розрішення якої залишаються дрібні рубчики. Провокуючим фактором будь-яких шкірних уражень при СЧВ може бути інсоляція.

Іноді, переважно на шкірі нижніх кінцівок, спостерігаються геморагічні дрібнокраплисті висипання розміром з шпилькову голівку, які можуть бути обумовлені або тромбоцитопенією, або геморагічним васкулітом. В деяких випадках, особливо при вторинному антифосфоліпідному синдромі, спостерігається сітчасте ліведо (мармуровий малюнок шкіри в області кінцівок і тулуба) (мал. 2, див кольорову вклейку).

Можливо випадання волосся в період загострення захворювання, яке може носити як поширений характер, так і гніздний. Потрібно декілька місяців для того, щоб вони відросли знову. В деяких випадках волосся на голові починає ламатися на відстані 1-3см від поверхні шкіри в лобовій і скроневій областях по лінії росту волосся.

У кожного третього хворого СЧВ спостерігається феномен Рейно, для котрого характерні зміни кольору шкіри кистей або стоп (побіління та/або ціаноз) не постійного, а нападоподібного характеру. Типовим являється дво- або трифазний характер порушень кровотоку, коли слідом за побілінням і/або ціанозом пальців розвивається реактивна гіперемія. Трофічні розлади шкіри пальців виникають поступово, причому, як правило, обмежуються кінчиками пальців.

Ураження опорно-рухового апарату. Приблизно 90% пацієнтів з СЧВ мають суглобовий синдром у вигляді артралгій або артритів. Най більш часто хворі скаржаться на болі в дрібних суглобах кистей і стоп (міжфалангові, п'ясно-фалангові), однак можуть вражатися середні (променезап'ясткові) і великі суглоби (колінні, гомілковостопні). На відміну від ревматоїдного артриту ураження суглобів при СЧВ не носить явно ерозивний характер, а отже, не розвивається їх деформація. Уражені суглоби можуть припухати з явищами гіперемії шкіри. Артрити можуть супроводжуватися залученням в патологічний процес периартикулярних м'яких тканин, перш за все зв'язок. Це може призводити до розвитку артропатії Жаку, особливістю якої є формування підвивихів, що нагадує деформації. Однак артрит зазвичай буває нестійким і з часом зникає.

У ряді випадків розвиваються інтенсивні болі в тазостегнових суглобах, що, як правило, зумовлено розвитком асептичного некрозу головок стегнових кісток (мал.3).

Часто у хворих СЧВ спостерігаються болі в м'язах, що посилюються при натисканні на них. Надалі розвивається м'язова слабкість і атрофія. Рідше під час чергового загострення може розвиватися міозит. Болі в м'язах можуть також бути зумовлені міопатією, індукованої ГКС. Явний міозит супроводжується підвищенням у крові таких ферментів, як креатинкіназа, лактатдегідрогеназа або альдолаза.

Серозити. Плеврит, перикардит, асептичний перитоніт можуть мати місце у кожного другого пацієнта з СЧВ. Причому кількість випоту в серозні порожнини зазвичай буває незначним. Проте в деяких випадках можливі ексудативні серозити з великою кількістю випоту і розвитком таких ускладнень, як тампонада серця, дихальна та серцева недостатність.

Ураження серцево-судинної системи. Часто зустрічаємими ознаками ураження серцево-судинної системи при СЧВ є кардіалгії, серцебиття, аритмії, задишка при фізичному навантаженні і навіть у спокої. Зазначені симптоми можуть бути обумовлені ексудативним перикардитом або міокардитом, що в подальшому може привести до наростаючої серцевої недостатності. За даними різних авторів, частота розвитку перикардиту може досягати 30% (за результатами аутопсії), однак, як правило, перикардит протікає безсимптомно і рідко призводить до таких важких ускладнень, як тампонада серця. Міокардити розвиваються приблизно в 25% випадків і часто поєднуються з перикардитом. Основними ознаками міокардиту є: розширення меж серця, глухість тонів, тахіаритмія, зміна сегмента SТ-Т і підвищення МВ-фракції креатинкінази. При СЧВ в патологічний процес може також залучатися ендокард, особливістю ураження якого є розвиток асептичного ендокардиту Лібмана-Сакса, що протікає з потовщенням пристінкового ендокарду в області атріовентрикулярного кільця. Найчастіше в патологічний процес втягуються мітральний і аортальний клапани. Зазначені патоморфологічні зміни зазвичай виявляються при аутопсії. При вторинному антифосфоліпідному синдромі описані випадки тромботичного вальвуліту і тромбозу камер серця. Коронарит при активному СЧВ може привести до розвитку гострого інфаркту міокарда з типовими для стенокардії ангінозний нападами.

У жінок з СЧВ в пременопаузальному періоді високий ризик розвитку атеросклерозу. Всі дослідження показали, що клінічно окреслені випадки генералізованого атеросклерозу виявляються в 6-10% випадків. механізм формування атеросклерозу при СЧВ складний і обумовлений відкладанням депозитів імунних комплексів в стінці судин. Додатковий вплив на формування атеросклерозу може надавати тривала терапія ГКС за рахунок гіперліпідемії і гіпертригліцеридемії. Причому тягар атеросклерозу залежить від тривалості захворювання і кумулятивної дози глюкокортикоїдів.

Ураження легень при СЧВ зустрічається досить часто. Можна виокремити такі клінічні варіанти: плеврит, вовчаковий пневмоніт, хронічний дифузний інтерстиціальний фіброз легень, легенева гіпертензії, емболія судин легенів і легенева кровотеча.

Плеврит зустрічається значно частіше, ніж всі інші легеневі прояви СЧВ. Хворі скаржаться на сильний, гострий, постійний біль у грудній клітці, що підсилюється при диханні, задишку, сухий кашель. При наявності скарг на рентгенограмах легких вдається виявити рідину в плевральній порожнині. У ряді випадків при наявності подібних скарг можуть виявлятися вогнища ущільнення легеневої тканини, що свідчить про розвиток або пневмонії, або альвеоліту, причиною якого являється легеневий васкуліт. В останньому випадку зростає ризик розвитку вторинної інфекції в легенях у вигляді пневмонії, абсцесу легенів або емпієми плеври.

Хронічний дифузний інтерстиціальний фіброз легенів - відносно рідкісний для СЧВ варіант ураження легень. Слід виключати інші причини, які могли привести до його розвитку. Якщо у хворих з СЧВ формується легенева гіпертензія, то вона погано піддається корекції і, як правило, прогресує, призводячи до смерті. Антифосфоліпідний синдром може бути причиною тромбоемболії гілок легеневої артерії. Високий ризик тромбоемболії спостерігається при зниженні вмісту протеїну S (власний антикоагулянт) і тривалому перебуванні в ліжку. При поліорганній недостатності може розвиватися легенева кровотеча.

Ураження шлунково-кишкового тракту. До специфічних уражень шлунково-кишкового тракту можна віднести асептичний перитоніт, васкуліт мезентеріальних судин, панкреатит, аутоімунний гепатит. Перераховані прояви вовчаку супроводжуються досить різноманітною клінічною симптоматикою. Можливий розвиток токсичного медикаментозного гепатиту на тлі прийому аспірину, інших нестероїдних протизапальних препаратів, гідроксихлорохіну, азатіоприну та ін. Незважаючи на те, що аутоімунний гепатит називають «люпоїдний», він зустрічається у хворих СЧВ не частіше, ніж у загальній популяції. Прогресування аутоімунного гепатиту в цироз спостерігається вкрай рідко.

Ураження нирок по типу гломерулонефриту спостерігається у 25-50% хворих в дебюті захворювання, а в цілому зустрічається в 60% випадків. У його генезі лежить імунокомплексний механізм, який характеризується відкладанням на базальній мембрані нирок імунних депозитів, що містять антитіла до ДНК. Наявність антитіл до ДНК в сироватці крові та гіпокомплементемія можуть бути передвісником клінічних проявів ниркової патології. Разом з тим відомий ряд факторів ризику прогресування вовчакового нефриту, які можна розділити на дві групи: які модифікуються і немодифікуємі (табл. 3).

Вовчаковий нефрит часто протікає безсимптомно, формується лише ізольований сечовий синдром (помірна протеїнурія, циліндрурія, еритроцитурія, лейкоцитурія). У таких випадках потрібний постійний контроль аналізів крові (кліренс креатиніну) і сечі (добова втрата білка, селективність протеїнурії). При прогресуванні захворювання може розвиватися нефротичний синдром, який представляє собою симптомокомплекс, що поєднує гіперпротеінурію (як правило, добова втрата білка становить понад 3 г/добу), гіпопротеїнемію, гіперхолестеринемію і набряки. Нефротичний синдром вимагає проведення додаткової терапії, спрямованої на корекцію білкового та ліпідного обмінів. У клінічній картині вовчакового нефриту може переважати артеріальна гіпертензія.

Таблиця 3

Фактори, що асоціюються з підвищеним ризиком

хронічної ниркової недостатності у хворих СЧВ

Немодифікуємі	Модифікуємі
Чоловіча стать Негроїдна раса Вік ≤ 24 років Кількість на півмісяців в біоптаті нирок ≥ 50% Індекс хронізації ≥ 1	Застосування преднізолону у вигляді монотерапії при проліферативних формах гломерулонефриту Рівень креатиніну ≥ 1,2-2,0мг/дл Нефротичний синдром Артеріальна гіпертензія Гематокрит ≤ 26% Низька комплаентність пацієнта

Для прогнозування перебігу вовчакового нефриту також потрібно з'ясування його морфологічного варіанту. В даний час прийнята класифікація ВООЗ гломерулонефриту при СЧВ, яка ґрунтується на даних світлової, електронної мікроскопії та імунофлюоресцентного дослідження біоптатів нирок (табл. 4).

Таблиця 4

Морфологічні типи (чи класи) вовчакового гломерулонефриту

(класифікація ВООЗ)

Типи	Характеристика
І тип – нормальні клубочки	Відсутність змін в клубочках при світловій мікроскопії
ІІ тип – мезангіально-проліферативний нефрит	Незначна клітинна інфільтрація мезангія і/чи його розширення
ІІІ тип – фокально сегментарний гломерулонефрит	Пошкодження клубочків у вигляді некрозу і/чи склерозування
ІУ тип – дифузний гломерулонефрит	Без сегментарних уражень Ушкодження у вигляді некрозів Ушкодження у вигляді склерозування
У тип – дифузний мембранозний гломерулонефрит	Мембранозний гломерулонефрит Асоційований з мезангіальним Асоційований з фокально-сегментарним чи проліферативних гломерулонефритом
УІ – прогресуючий склерозуючий гломерулонефрит

Мезангіальний варіант гломерулонефриту зазвичай протікає відносно сприятливо, ХНН формується через 7 і більше років, не вимагає цитостатичної терапії. При дифузному мембранозно-проліферативному гломерулонефриті на перший план виходять такі прояви нефритичного синдрому, як поширений набряковий синдром, артеріальна гіпертензія, еритроцитурія, що в подальшому призводить до розвитку ниркової недостатності. Нефротичний синдром при відсутності артеріальної гіпертензії, виражених змін в сечовому осаді і гіпокомплементемії, як правило, обумовлений наявністю мембранозного нефриту. При швидко прогресуючому варіанті гломерулонефриту без лікування хворі гинуть протягом 6-12 місяців від початку перших клінічних проявів СЧВ.

Розвиток вовчакового нефриту є поганою прогностичною ознакою захворювання. Так, 5-річна виживаність при ураженні нирок складає 85%, а 10-річна - 65%.

Ураження центральної нервової системи. Захворювання може супроводжуватися нейропсихічними порушеннями приблизно в 50% випадків, які включають як гострі, так і хронічні розлади і характеризуються загальномозковою і осередковою симптоматикою. Порушення ЦНС при СЧВ настільки різноманітні, що охоплюють чи не повний спектр неврологічних розладів. Тим часом часто наполегливі головні болі, напади мігрені, порушення сну, астенія, прогресуюче зниження пам'яті, психоемоційна нестійкість, з якими часто доводиться зіштовхуватися лікарю у практичній діяльності, не розцінюються ним як прояви СЧВ. У деяких випадках захворювання може дебютувати типовими епілептичними нападами з втратою свідомості, прикушенням язика і судомами. Судомні напади ускладнюють перебіг СЧВ приблизно в 25% випадків. Генералізовані розлади ЦНС проявляються органічними мозковими синдромами, психозами (у тому числі шизофреноподібними порушеннями) і мозковою комою. Слід мати на увазі, що летальність при цих ускладненнях СЧВ порівнянна з такою при ураженні нирок.

Для СЧВ характерна мігрень. Напади головного болю різноманітні за вираженістю, тривалістю, частотою виникнення.

Гематологічні зміни. Анемія хронічного запалення - найбільш часто зустрічаєме гематологічне ускладнення при загостренні СЧВ. Генез анемічного синдрому при СЧВ складний. По-перше, порушується продукція еритроцитів в кістковому мозку внаслідок системного запального процесу. По-друге, знижується вироблення еритропоетину нирками. Також необхідно враховувати мієлосупресивний ефект, викликаний застосуванням цитостатичних препаратів (циклофосфану і азатіоприну). Гемолітична анемія з позитивною пробою Кумбса і ретикулоцитозом є характерним проявом СЧВ, але діагностується приблизно в 10% випадків.

Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура є одним з проявів СЧВ і може спостерігатися на будь-якій стадії захворювання. Тромбоцитопенія також може бути одним з проявів антифосфоліпідного синдрому.

Лейкопенія з лімфопенією - один їх лабораторних ознак СЧВ, причому, якщо лейкопенія не обумовлена ​​побічною дією цитостатичних препаратів, то ризик вторинних інфекційних ускладнень не великий.

У хворих СЧВ виявляються порушення кістковомозкового кровотворення, які проявляються зниженням вмісту поліхроматофільних нормоцитів і збільшенням вмісту моноцитів і плазматичних клітин в мієлограмі.

Вторинний антифосфоліпідний синдром. Цей синдром визначається схильністю до тромботичних ускладнень і наявністю антитіл проти негативно заряджених фосфоліпідів, таких як вовчаковий антикоагулянт і антикардіоліпінові антитіла. Антитіла до фосфоліпідів при СЧВ виявляються приблизно у кожного другого пацієнта. Найбільш часто антифосфоліпідний синдром спостерігається у пацієнтів з високим титром IgG антикардіоліпінові антитіл або вовчакового антикоагулянту. Проте титр антитіл може значно коливатися на протязі хвороби. Клінічними проявами АФС є повторні артеріальні і венозні тромбози, тромбоцитопенія і мимовільні викидні. Наявність хоча б одного доведеного епізоду артеріального або венозного тромбозу вимагає призначення непрямих антикоагулянтів.

Таким чином, клінічна картина захворювання досить різноманітна. Це вимагає від лікаря достатніх знань в галузі ревматології, щоб запідозрити дебют такого серйозного захворювання, як системний червоний вовчак.

Діагностика СЧВ

Лабораторні показники. Першим специфічним для СЧВ лабораторним тестом став LE- клітинний феномен. LE-клітини утворюються при наявності антитіл, що реагують з комплексом ДНК-гістон, і комплементу. У кінцевому підсумку LE-клітини виявляють більш ніж у 90% хворих при неодноразовому повторенні тесту на протязі захворювання. Проте тест не є суворо специфічним для СЧВ. Тест може бути позитивним у 20% хворих на ревматоїдний артрит, синдромом Шегрена, склеродермією, захворювання печінки.

Імунофлюоресцентний метод визначення антинуклеарних антитіл більш специфічний для СЧВ, ніж LE-тест, і є найкращим діагностичним тестом. Теоретично АНА повинні виявлятися у всіх хворих СЧВ. Однак виявлення АНА не свідчить про наявність тільки СЧВ, оскільки тест буває позитивним при інших ревматичних захворюваннях, захворюваннях печінки, хронічних інфекціях (лепра, малярія) і навіть у здорових людей. Пацієнти з високою активністю захворювання мають високий титр АНА. Діагностично значущим титром АНА повинен вважатися 1:40 і більше. Якщо АНА не визначаються при наявності клінічних ознак СЧВ, доцільно досліджувати антитіла до двоспіральної нативної ДНК, які є більш специфічними для СЧВ і присутні у високому титрі приблизно у половини нелікованих хворих СЧВ, Титр анти-ДНК антитіл відображає активність захворювання, наростання його може свідчити про розвиток загострення СЧВ. Для діагностики СЧВ слід визначати ядерні антигени, які на відміну від ДНК легко екстрагуються сольовими розчинами. Екстрагуються ядерні антигени включають Sm-антиген (від Smith - прізвище хворого СЧВ, у якого вперше був виявлений цей антиген), рибонуклеопротеїд (на відміну від Sm- антигену, він розщеплюється рибонуклеазою і трипсином), антиген Ro/SS-А і антиген La/SS-В (табл. 5).

Таблиця 5

Частота виявлення серологічних маркерів СЧВ

(Klippel J.H., 1988)

Серологічні маркери	В дебюті СЧВ, %	На всьому протязі СЧВ, %
Антинуклеарні антитіла	76	94
Антитіла до: Двоспіральної ДНК Sm РНП Ro/SS-A La/SS-B	34 31 21 33 27	71 49 35 67 49
Низький комлемент	44	77

Визначення комплементу є важливим не стільки для діагностики вовчака, скільки для оцінки її активності. Як правило, низькі титри С_З і С₄ компонентів комплементу поєднуються з високим титром АНА, а також свідчать про можливий розвиток активного люпус-нефриту.

Лабораторна діагностика повинна передбачати дослідження специфічних антитіл до клітин периферичної крові: до еритроцитів (пряма проба Кумбса навіть при відсутності ознак внутрішньоклітинного гемолізу), тромбоцитів, лейкоцитів (в тому числі при відсутності цитопенії).

Обов'язково визначення антитіл до кардіоліпіну, оскільки цей тест входить в перелік класифікаційних критеріїв СЧВ. Для виключення антифосфоліпідного синдрому доцільно визначати вовчаковий антикоагулянт

Інструментальні методи дослідження. З даних методів обстеження слід особливо зупинитися на рентгенологічних. Саме зміни в легенях найчастіше виявляються при рентгенографії органів грудної клітки. При проведенні диференціальної діагностики з іншими ревматичними захворюваннями відсутність кісткових деструктивних змін в уражених суглобах свідчить на користь СЧВ.

Сучасні ультразвукові апарати дозволяють визначати розміри внутрішніх лімфатичних вузлів, які можуть бути незначно збільшені. Можливо виявлення помірної кількості рідини в порожнині серцевої сорочки або плевральної порожнини, що вважається проявами перикардиту і плевриту.

У деяких випадках виникає необхідність у проведенні біопсій уражених органів і тканин. Інформативність морфологічного дослідження вкрай висока, особливо на ранніх стадіях розвитку захворювання. Найчастіше з метою ранньої діагностики ураження нирок виконується нефробіопсія. При виявленні змін на шкірі виконується біопсія шкірно-м'язового клаптя з метою виявлення ураження судинної стінки.

Діагностика СЧВ ґрунтується на виявленні основних клініко-лаботорних ознак захворювання, які були запропоновані Американською ревматологічною асоціацією в 1982 р. (табл. 6). Дані критерії дозволяють диференціювати СЧВ від інших системних захворювань.

Слід зазначити, що в силу різноманітної клінічної картини СЧВ, коли протягом хвороби з'являються нові ознаки захворювання, а ряд симптомів зникає, діагностика вовчака буває вкрай утруднена. Це вимагає ретельного збору анамнезу, уважного і повного об'єктивного обстеження хворого, проведення лабораторних досліджень і деяких специфічних тестів, що включають в першу чергу імунологічні показники.

Таблиця 6

Діагностичні критерії системного червоного вовчака

(АРА,1982)

Критерій	Визначення
Центробіжна еритема на обличчі («метелик»)	Фіксована еритема в області виличних дуг і щік
Дискоїдні висипання	Гіперемовані підвищені висипання з проявами гіперкератозу і атрофії
Фотосенсибілізація	Реакція на сонце, яка виражається у появі чи загостренні шкірних висипів
Виразки в порожнині рота	Безболісні виразки на губах чи слизовій оболонці рота і носа
Артрити	Неерозивний артрит двох чи більше периферичних суглобів
Серозити	Плеврит чи перикардит
Ураження нирок	Протеїнурія (добова протеїнурія більше 0,5г/добу чи протеїнурія яка визначається у трьох серійних аналізах сечі), чи еритроцитурія, чи лейкоцитурія
Ураження нервової системи	Обмороки (судоми) і/чи психоз, не пов'язаний з медикаментами чи метаболічними порушеннями
Гематологічні зміни	Гемолітична анемія з ретикулоцитозом, чи лейкопенією (менше 4*109/л), чи лімфопенія (менше 1500*109/л). Лейкопенія чи лімфопенія повинні визначатися не менше ніж у двох аналізах крові. Тромбоцитопенія (менше 100*109/л, не пов’язана з прийомом препаратів, здатних їх викликати
Імунологічні зміни	LE- клітини, антитіла до ДНК, анти-Sm-антитіла чи позитивна реакція Васермана
Антинуклеарні антитіла	Визначення антинуклеарних антитіл, не пов’язаних з прийомом медикаментів, здатних викликати їх утворення

Захворювання не обмежується тільки зазначеними симптомами, але вони повинні бути обов'язково присутніми в різних поєднаннях. Причому наявність не менше чотирьох з них вказує на вірогідність діагнозу системного червоного вовчака, оскільки специфічність складає приблизно 95%, а чутливість - 85%.

У 1997 р. Американським коледжем по ревматології були переглянуті класифікаційні критерії СЧВ. Зміни торкнулися лише імунологічних маркерів захворювання. Так, з класифікаційних критеріїв були виключені LE-клітини. Разом з тим було запропоновано ввести визначення антифосфоліпідних антитіл шляхом:

• оцінки рівня антикардіоліпінові антитіл (імуноглобулінів G або М),

• вовчакового антикоагулянту або

• хибнопозитивної реакції Васермана.

Орієнтовна формулювання діагнозу. Системний червоний вовчак, підгострий перебіг, з ураженням шкіри (еритема у вигляді «метелика»), суглобів, легень (правобічний ексудативний плеврит), серця (перикардит), нирок (мембранозно-проліферативний гломерулонефрит), активність II ступеня . НК I ст., ХНН I ст.

Диференціальна діагностика найбільш складна в дебюті захворювання, оскільки не існує суворих специфічних синдромів для СЧВ. Багато ознак хвороби можуть мати місце при інших системних ревматичних захворюваннях. Схожа клінічна симптоматика буває при ранньому ревматоїдному артриті, недиференційованому захворюванні сполучної тканини, первинному синдромі Шегрена, первинному антифосфоліпідному синдромі, фіброміалгії з позитивним тестом на антинуклеарні антитіла, ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі.

Якщо у хворого виявляються два і більше симптомів, які перерахуванні в табл.2, то лікар, проводячи диференціальну діагностику, повинен обов'язково враховувати можливість дебюту СЧВ. У тих випадках, коли виявляють менше чотирьох критеріїв, діагноз СЧВ є можливим (наприклад, у молодої жінки з нефритом і наявністю антинуклеарних антитіл). Якщо третім критерієм є антитіла до нативної ДНК, то діагноз СЧВ стає найбільш вірогідним, при цьому визначальне значення матиме клінічна картина хвороби. У хворих негативних по антинуклеарних антитілах діагноз СЧВ малоймовірний.

Розрізняють три типи вовчака: дискоїдний, медикаментозний і системний червоний вовчак.

Дискоїдний вовчак перебігає з ураженням переважно шкіри. Елементи локалізуються на обличчі, шиї, волосистій частині голови, які в кінцевому підсумку піддаються рубцюванню. При дискоїдному вовчаку не виявляються ознаки ураження внутрішніх органів і в більшості випадків не визначаються антинуклеарні антитіла (АНА) або виявляються в низькому титрі. Як правило, відсутня фотосенсибілізація. Вважається, що трансформація дискоїдного вовчака у СЧВ неможлива. Приблизно у 10% хворих СЧВ дебютує з проявів дискоїдного вовчака. Таким чином, не можна передбачити можливість прогресування СЧВ на етапі наявності дискоїдних елементів. Лікування дискоїдного вовчака за принципами СЧВ не дозволяє попередити її прогресування у СЧВ.

Медикаментозний вовчак розвивається на тлі застосування будь-яких препаратів. В літературі найчастіше є вказівки на антибіотики (пеніциліни), сульфаніламіди, а також гідралазин (використовується для лікування артеріальної гіпертензії) і прокаїнамід (використовується при лікуванні порушень ритму). Приблизно у 4% пацієнтів, що приймають дані препарати, виявляються АНА. Проте лише у незначної кількості пацієнтів з цих 4% розвивається медикаментозний вовчак. Симптоми медикаментозного вовчака схожі з СЧВ, проте переважають лихоманка, серозити та гематологічні зміни, такі як гемолітична анемія і тромбоцитопенія. Ураження шкіри, нирок і неврологічні розлади зустрічаються рідко. Симптоми медикаментозного вовчака зазвичай зникають після припинення прийому препаратів, хоча в окремих випадках, перебігають з вираженими проявами запального процесу, проводиться курс глюкокортикоїдної терапії.

Виділяють також АНА-негативний вовчак, який в даний час стали називати підгострий шкірний червоний вовчак. Захворювання дебютує частковою фотосенсибілізацією і вовчакоподібними синдромами. У крові визначаються анти-Rо антитіла при відсутності АНА.

Лікування. Для більшості хворих СЧВ сучасна терапія дозволяє зменшити загальні ознаки системного запалення, придушити більшість симптомів і синдромів, відновити функцію окремих органів і систем. Метою лікування повинно бути досягнення індукованої ремісії, яка передбачає відсутність будь-яких клінічних проявів СЧВ (при цьому можлива наявність ознак, що виникли внаслідок ураження того чи іншого органу або системи під час попередніх загострень), відсутність цитопенічного синдрому, при імунологічному досліджені титри антинуклеарних антитіл мінімальні або не визначаються.

Превентивні заходи, спрямовані на попередження загострень:

• для пацієнтів з фотосенсибілізацією необхідно уникати прямих сонячних променів;

• регулярні фізичні вправи дозволяють зменшити м'язову слабкість;

• уникати паління, зловживання алкоголем.

Глюкокортикоїди. Основним лікарським засобом лікування СЧВ є глюкокортикоїди (ГК). Найбільш часто використовуються препарати з ревматологічної практики: преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон, полькортолон.

Призначення адекватної дози ГК дозволяє придушити більшість симптомів захворювання через 2-3 тижні від початку терапії. Причому початкова доза ГК повинна становити не менше 40-60-80 мг преднізолону на добу - від 0,75 до 2 мг/(кг • добу). Призначення меншої дози препарату навіть при невиразних проявах СЧВ не дозволяє досягти позитивного результату. При активному перебігу вовчака можуть застосовуватися і більш високі дози преднізолону (80-120 мг). Найбільш ефективним є застосування ГК всередину, причому дозу протягом дня розподіляють таким чином: у першій половині дня 2/3 підібраної дози, а ввечері 1/3. Як тільки спостерігається регрес основних симптомів захворювання, дозу ГК починають знижувати, але поступово, як правило, відміняють по 1/2 таблетки на тиждень. Тривалий прийом підтримуючих доз ГК (зазвичай 5-15мг преднізолону на добу) забезпечує клініко-лабораторну ремісію захворювання протягом багатьох місяців і навіть років. Разом з тим, при лікуванні легких форм СЧВ ГК можуть не використовуватися.

Добре відомі різні побічні дії ГК. Найчастіше і найраніше можуть з'являтися скарги з боку шлунково-кишкового тракту - болі у верхній половині живота, обумовлені розвитком гастриту, дуоденіту. ГК здатні викликати утворення виразок слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки. У зв'язку з цим хворим рекомендується приймати ГК після їжі і запивати таблетки або молоком, або киселями. При дотриманні цих простих правил ризик розвитку виразок значно знижується. Виразки шлунково-кишкового тракту можуть стати джерелом внутрішніх кровотеч. У подібних ситуаціях спостерігається рідкий дьогтьоподібний стілець, що вимагає негайного звернення до лікаря.

На тлі тривалого прийому ГК можливий розвиток синдрому Іценко-Кушинга, коли має місце виборче підвищене відкладення жиру в області тазового поясу і на обличчі в області щік, при цьому особа стає місяцеподібною. По бічних поверхнях живота через перерозтягнення шкіри з'являються рожевого або синюшного кольору рубці, так звані стриї.

У осіб похилого і середнього віку прийом ГК може призводити до розвитку стероїдного діабету. В залежності від рівня гіперглікемії рекомендується дотримання дієти з обмеженням продуктів, що містять рафіновані вуглеводи, або додаткове призначення пероральних цукрознижуючих препаратів. Як правило, перехід на підтримуючі дози ГК сприяє нормалізації цукру в крові.

Відомо, що глюкокортикоїди здатні викликати остеопороз, коли відбувається розрідження кісткової тканини і збільшується ризик розвитку переломів. Цього ускладнення можна уникнути, якщо з метою профілактики остеопенії одночасно з призначенням ГК починати приймати комбіновані препарати кальцію і вітаміну D.

Антималярійні препарати. Гідроксихлорохін (плаквеніл) є препаратом вибору при лікуванні СЧВ, що протікає без ураження життєво важливих органів. Початкова доза, яка становить 400 мг на день, добре впливає на зворотний розвиток таких симптомів, як втома, артралгій і шкірні ураження. Разом з тим гідроксихлорохін сприяє зниженню рівня тригліцеридів і ЛПДНЩ.

Цитотоксичні імуносупресанти. При відсутності очікуваного ефекту від використання ГК на тлі прогресування захворювання, при ураженні життєво важливих органів (серця, нирок, легень, ЦНС) ставиться питання про призначення препаратів другого ряду в лікуванні СЧВ - цитостатичних імунносупресантів. Найчастіше застосовуються такі цитостатики, як азатіоприн або імуран, циклофосфамід (1-2,5 мг на кг маси тіла на добу). На тлі терапії цими препаратами настає поліпшення більш ніж у половини хворих СЧВ. Лікування з використанням імунносупресантів дає кращі результати, якщо воно поєднується з ГК.

Тривають дискусії з приводу ефективності преднізолону у варіанті монотерапії, преднізолону в поєднанні з циклофосфаном або азатіопріном при вовчаковому нефриті. В даний час при III і IV морфологічних класах вовчакового гломерулонефриту вважається доцільним використовувати метилпреднізолон в поєднанні з циклофосфаном. Причому циклофосфан слід вводити щомісячно у вигляді пульс-терапії в дозі 1,0г внутрішньовенно протягом перших 6 місяців. Надалі при досягненні ремісії циклофосфан вводять рідше (1 раз в 2-3 місяці).

Слід пам'ятати, що при лікуванні цитостатиками можливі різного роду ускладнення - розвиток лейкопенії, агранулоцитозу, анемії, тромбоцитопенія цитопенії. Всі ці прояви пов'язані з токсичним впливом цієї групи препаратів на органи кровотворення. Виникає необхідність в ретельному гематологічному контролі - зокрема проведення аналізу крові 1 раз в 3-4 тижні. Основним способом усунення даних побічних реакцій є тимчасова відміна лікарського засобу або зменшення дози.

В останні роки було проведено ряд клінічних досліджень по використанню мікофенолату мофетілу в лікуванні вовчакового нефриту. Також ефективність мікофенолату мофетілу була продемонстрована в групі хворих СЧВ з іншими екстраренальними симптомами захворювання. Основний ефект препарату пов'язаний з блокадою синтезу гуанозину, що призводить до інгібіції проліферації Т- і В-лімфоцитів. Препарат призначають по 1000 мг 2 рази на день. На відміну від інших цитостатиків мікофенолат мофетілу переноситься краще.

При відсутності ознак ураження нирок можливе застосування метотрексату в малих дозах (7,5-15 мг на тиждень). Метотрексат також може використовуватися, якщо відсутній ефект від антималярійних препаратів.

Обнадійливі результати лікування СЧВ були отримані при використанні імуносупрессанта нецитотоксичного ряду - циклоспорину А, який призначається в дозі 2,5-3 мг/(кг • добу) всередину протягом 6 місяців. Однак його застосування може бути обмежене при розвитку артеріальної гіпертензії, зумовленої нефропатією.

Лікування активних форм СЧВ. Програми лікування активних форм СЧВ мають свої особливості у зв'язку з більш агресивним перебігом захворювання, яке супроводжується:

• прогресуючим перебігом з розвитком нових симптомів і синдромів, незважаючи на застосування високих доз ГК протягом 1- 1,5 місяців;

• люпус-нефритом з формуванням нефротичного синдрому;

• важкими ураженнями ЦНС (гострий психоз, поява вогнищевої симптоматики, поперечний мієліт, епілептичний статус);

• розвитком загрозливих для життя ускладнень (ексудативний перикардит, пневмоніт з наростаючою дихальною недостатністю, рецидивуючі тромбози і т. д.).

Для отримання терапевтичного ефекту в лікуванні хворих СЧВ з високою активністю використовується преднізолон в дозі 2-3 мг/кг маси тіла на добу всередину з подальшим її зниженням.

Застосування високих доз метилпреднізолону внутрішньовенно (по 1г) на протязі трьох-п'яти днів поспіль стало стандартною схемою лікування хворих з гострим активним вовчаком. При досягненні поліпшення після пульс-терапії можливі повторні курси (одноразово метилпреднізолон внутрішньовенно до 1г) кожні 3-4 тижні протягом 3-6 місяців. При прогресуванні нефриту або васкуліту потрібно додаткове введення циклофосфану в дозі 1000 мг внутрішньовенно в перший або останній день пульс-терапії ГК.

Інфузія лікарських препаратів проводиться на фізіологічному розчині повільно - протягом від 30хв., до години. Причому в ряді випадків така терапія може проводитися в амбулаторному режимі за умови спостереження за пацієнтом протягом 2-3 год.

Деякі дослідники показали, що внутрішньовенне використання менших доз метилпреднізолону (500мг) в ряді випадків не поступається за ефективністю високим дозам. Однак це положення не відноситься до ліку-нию люпус-нефриту. Ефективність застосування преднізолону всередину у високих дозах порівнянна з внутрішньовенною пульс-терапією, проте значно дешевше і не вимагає в деяких випадках госпіталізації в стаціонар.

Високі дози імуноглобулінів. Зазвичай внутрішньовенне введення високих доз імуноглобуліну застосовують при важкій тромбоцитопенії або імунної нейтропенії, а також катастрофічному антифосфоліпідному синдромі. Ефективність використання імуноглобулінів при «негематологічних» проявах СЧВ поки залишається сумнівною.

Екстракорпоральні методи лікування СЧВ. В останні роки в комплексному лікуванні СЧВ широко застосовуються еферентні методи терапії: плазмаферез, лімфоцитоферез, гемосорбція та ін. Сорбційні і аферезні методи дозволяють виводити з організму продукти метаболізму клітин, антитіла, імунні комплекси, які здатні осідати на стінки судин і викликати запалення. Важливим фактором екстракорпоральних методів очищення крові є підвищення чутливості організму до лікарських препаратів і, в першу чергу, ГК. Плазмаферез або плазмообміни добре себе зарекомендували в лікуванні СЧВ, які перебігають з кріоглобулінемією, аутоімунною тромбоцитопенічною пурпурою, ДВЗ-синдромом.

При плануванні індивідуальної терапії слід враховувати характер перебігу вовчакового процесу, залучення життєво важливих органів, загрозу розвитку ускладнень, ступінь активності імунозапального процесу. Лікар повинен пам'ятати, що лікування СЧВ не обмежується лише застосуванням ГК і цитостатиків. У табл. 7 вказані групи лікарських препаратів, які можуть використовуватися в лікуванні окремих симптомів захворювання, а також доцільність застосування фізіотерапії та засобів додаткової терапії при деяких проявах СЧВ.

Таблиця 7

Планування терапії при гострих клінічних проявах СЧВ

Прояви	Ана-льге-тики	НП-ЗП	Сте-роїди, лока-льно	Суди-нні препа-рати	Анти-маля-рійні засоби	Глюко-корти-коїди	Цито-стати-ки	Фізіо-тера- пія	Додат-кова терапія
Артралгії	+	++			++	+
Синовіти	+	++	++		++	+		++	+
Тендиніти		++	++					+
Вазоспазм				++
Васкуліт				+	+	++	++
Тромбози				+					++
Серозити	+	+			+	+	+
Пневмоніт						++	+
Міозити						++	+	++
Нейропатія							+	+
Цереброваскуліти						++	+
Судоми							+		++
Нефрит						++	++
Цитопенія						+	+		+
Сухий синдром					++	+	+		++
Фотосенсибілізація			+		++				+

Нестероїдні протизапальні препарати є хорошим доповненням до ГК, коли мають місце помірні артралгій, або йде зниження дози останніх.

Ізольовані судомні напади лікуються за допомогою антиконвульсанту. Причому в деяких випадках немає необхідності в збільшенні дози ГКС.

При виявленні хронічного ДВЗ-синдрому, а також схильності до рецидивуючих тромбозів показана тривала терапія прямими антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин).

До додаткової терапії належать антидепресанти, препарати для лікування мігрені, фенотіазіни. При лікуванні аутоімунної тромбоцитопенії використовується внутрішньовенно гамаглобулін. Ефективність спленектомії при важкій тромбоцитопенії у хворих СЧВ обговорюється. Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін) використовуються в лікуванні синдрому Рейно. При розвитку важкої ішемії тканин показані вазодилататори з антитромботичним потенціалом (внутрішньовенно простациклін).

Прогноз. Думка про те, що СЧВ є фатальним захворюванням, сьогодні переглянута. Однак смертність у хворих СЧВ залишається високою і в 3 рази перевищує смертність в загальній популяції. 10-річна виживаємість в даний час складає приблизно 80%, а 20-річна - 65% серед хворих, яким своєчасно була розпочата адекватна терапія і здійснюється диспансеризація. Основними причинами смерті в ранньому періоді захворювання є інфекційні ускладнення і органна недостатність, викликана високою активністю захворювання (табл. 8). У пізньому періоді СЧВ несприятливий прогноз обумовлений розвитком атеросклеротичного процесу.

Таблиця 8

Основні причини смерті хворих СЧВ

в залежності від тривалості захворювання (в %)

(Moss K.E. і ін., 2002)

Причини смерті	Тривалість СЧВ<5 років	Тривалість СЧВ>5 років
Нефрит	40	6
Інфекції	20	16
Пухлини	30	16
Атеросклероз	0	23
Інші	10	26
Невідомі	0	13

"Рекомендована література

Насонов Е. Я, Чичасова Н. В. Системне застосування ГК при ревматичних захворюваннях. - РМЗ, Том 7, № 8, 1999

Насонова В. А. Системний червоний вовчак. - М.: Медицина, 1972. - 248 с.

Іванова М. І. Системний червоний вовчак / / Дифузні хвороби сполучної тканини: Ру ¬ Ководство для лікарів / Під ред. Я. Г. Сігідіна и др. - М.: Медицина, 1994. - С. 231-300.

йауШ В. НеНтапп, ^ Іоп 1тЬобеп, ЗоЬп Непгу81опе. Сіггеп! 0 | адпоз15 & Тгеа1глеп11П ГСпеіта1о-

1оду - Мс (зга \ л /-НШ - 2004 - 600 р. Атепсап СоПеде о? ГСпеіта1о1оду Аа * Ніс СотггШее оп 51_Е Ошс1еПпе5. ОшйеПпез 1'г гегТега!апсі глападеглеп! о? зузгетю 1іріз егу1пета1озіз т ас1і115 / / Ап: п Кпеіт. - 1999. -

Уо \. 42. -Р. 1785-1796. \ А/а11асе О. 3. Тпе СМП! СА1 ргезеп1а1юп від "зуз1етю 1іріз егу1пета1озіз, ОіЬо1з '1_іріз Егу1пета1о-

зиз / ЕсМес! Ьу й. ^. \ Л/а11асе, В. Н. Напп. - ВаШтоге: \ МШатз & \ М1к1пз, 1996. - 627 р.