Тема 4.3: Гідроксиапатитова артропатія

( хвороба відкладення кристалів основних фосфатів кальцію)

Даним назвою об'єднують кілька захворювань опорно-рухового апарату, при яких в різних тканинах відбувається ектопічне відкладення мінеральних сполук, що відносяться за складом до основних фосфатів кальцію (ОФК).

В нормі у людини кристали ОФК утворюються та утримуються тільки в кістковій тканині. До захворювань, асоційованим з відкладенням кристалів ОФК, Р. Halverson і D. McCarty (1992) відносять:

• кальцифікуючий тендиніт і бурсит;

• кальцифікуючий періартрит (локальний, множинний і сімейний);

• синдром Мілуокі;

• ерозивний поліартрит;

• вторинні кристалічні артропатії і ураження м'яких тканин при ХНН (в період проведення тривалого гемодіалізу), ДЗСТ (ССД, поліміозит і ЗЗСТ), при ушкодженнях спинного мозку і периферичних нервів;

• пухлинний кальциноз;

• гіперфосфатемічний і негіперфосфатемічний кальциноз.

Етіологія і патогенез відкладення кристалів основних фосфатів кальцію в багатьох випадках не відомі. Найчастіше змін рівня кальцію і фосфатів у крові не знаходять. Припускають, що основну причину роль в цих випадках відіграють локальні зміни тих чи інших тканин, які приводять до місцевого підвищення концентрації кальцію та/або фосфатів, сприяючі кристалізації їх з'єднань і росту кристалів.

Вважають, що початкове утворення і відкладення кристалів ОФК відбувається в матриксі різних тканин, всередині або на поверхні так званих везикул - своєрідних дрібних бульбашок невеликих розмірів (діаметром близько 100 нм), обмежених мембраною.

Механізм розвитку гострого нападу можна представити таким чином: кальцифікат, що знаходиться в спокої, асимптомний, при частковому поглинанні його макрофагами внаслідок ряду процесів виникає больовий синдром. В деяких випадках кальцифікат вступає в контакт з синовіальною оболонкою, і внаслідок здатності кристалів гідроксиапатиту викликати запалення або в результаті їх швидкого розчинення підвищується місцевий рівень кальцію, що викликає великий приплив полінуклеарів, фагоцитуючих кристали. Клінічно це проявляється гострим артритом або періартритом. При наявності контакту кальцифікату з синовіальною оболонкою прорив відбувається найчастіше в бік зовнішньої синовіальної поверхні, і, таким чином, запальна реакція є екстрасиновіальною, але може поширитися і до синовіальної порожнини. Крім того, внаслідок наявності сполучення між синовіальною оболонкою сухожиллям і суглобовою порожниною кристали можуть проникати і в порожнину суглоба, але там вони швидко розчиняються, тому в синовіальній рідини, отриманій у фазі розвиненого нападу, кристалів не знаходять, але спостерігається дуже високий вміст кальцію (до 300 мг при нормі 70-80 мг). Цим гідроксиапатитова артропатія різко відрізняється від інших мікрокристалічних артритів - подагри і пірофосфатної артропатії, при яких кристали вільно переходять з хряща в синовіальну порожнину, де повільно резорбуються.

Клінічна картина і принципи лікування окремих захворювань

Кальцифікуючий тендиніт. Відкладення ОФК частіше спостерігається в області плечового суглоба. На рентгенограмах плечового суглоба дорослих пацієнтів виявляються періартикулярні відкладення солей кальцію; вражається сухожилля надостного м'язу. Не виключено пошкодження сухожиль навколо інших суглобів. Нерідко відкладення ОФК є випадковою знахідкою. При ураженні сухожиль надостного м'язу, що входять в «манжету повороту плеча», кальцифікати виявляються при рентгенологічному дослідженні з приводу бурситу або болючості при пальпації в області суглоба (Додаток, мал. 9).

Хворих з симптомами бурситу або тендиніту слід вести консервативно, застосовуючи фізіотерапевтичне лікування і НПЗП. Ефективно місцеве введення кортикостероїдів короткої дії, однак ці препарати не можна використовувати часто, тому що стероїди при тривалому використані посилюють процеси кальцифікації. Дуже великі кальцифікати або наявність виражених клінічних ознак є показанням до їх хірургічного або артроскопічного видалення.

Гострий кальцифікуючий періартрит. Клінічно спостерігаються симптоми гострого артриту - біль, набряклість, місцеве підвищення температури і обмеження рухливості. На рентгенограмах виявляється вогнище відкладання ОФК, що і дозволяє встановити причину захворювання.

У молодих жінок гострий кальцифікуючий періартрит часто виникає в області першого плюснефалангового суглобу, викликаючи клінічні прояви, що не відрізняються від класичного нападу подагри. Однак молодий вік, відсутність кристалів урату кальцію в синовіальній рідині та наявність характерних кальцинатів навколо суглоба на рентгенограмах дозволяє виключити діагноз подагри. Дана форма гострого періартриту називається гідроксиапатитовою псевдоподагрою.

Напади кальцифікуючого періартриту можуть розвиватися на тлі кальцифікуючого тендиніту плеча або інших суглобів як спонтанно, так і після травми. Напад триває декілька тижнів, купується самостійно або після лікування.

При атаках кальцифікуючого періартриту лікування таке ж, як і при інших мікрокристалічних артритах. Препаратами вибору є НПЗЗ в повних дозах.

У літературі є повідомлення про ефективність колхіцину. Нерідко купування нападу відбувається тільки після видалення синовіальної рідини з подальшим введенням кортикостероїдів. Препаратами вибору є трамцінолону гексацетонід для внутрішньосуглобового введення і бетаметазон для ін'єкцій у м'які тканини.

ОФК-артропатія (плечовий синдром Мілуокі). Даний вид артропатії характеризується розвитком важкого дегенеративного артриту плечового суглобу з втратою функції «манжети повороту плеча», обумовленого відкладенням кристалів ОФК. Часто виявляється великий внутрішньосуглобовий випіт. Даний синдром розвивається, як правило, у жінок старших за 70 років. Нерідко спостерігається двобічне ураження плечових суглобів, при цьому сильніше страждає суглоб домінуючої руки.

Хворих турбують поступово наростаючі обмеження рухів у одному з плечових суглобів. Як правило, існують і больові відчуття, нерідко вони виникають тільки при рухах.

При огляді відзначається дефігурація одного з плечових суглобів, припухлість, зменшення активних і пасивних рухів (особливо утруднено піднімання руки вище горизонтального рівня), вислуховується крепітація. У синовіальній рідини можна виявити прожилки крові, невеликий лейкоцитоз без ознак запальної реакції.

На рентгенограмах визначається важкий остеоартрит плечового суглобу зі зміщенням головки плечової кістки догори внаслідок порушення цілостності «манжети повороту плеча», також виявляються кальцифікати в м'яких тканинах. Часто відзначається підвивих головки плечової кістки вгору зі зменшенням відстані між нею і акроміоном.

Артропатія, обумовлена ​​відкладанням ОФК, властива й іншим суглобам, особливо колінним і кульшовим. Зменшення суглобової порожнини в латеральній зоні колінного суглоба, як і при артропатії, зумовленій ХВПК, дозволяє провести диференціальну діагностику з первинним остеоартрозом.

Лікування не завжди ефективне. В деяких випадках поліпшення наступає при прийомі НПЗЗ в малих дозах, локальному введенні ГКС, проведенні ЛФК. При значній кількості випоту проводять періодичні пункції, також зменшують вираженість симптоматики. На період загострення необхідно знизити навантаження на ушкоджений суглоб. При важких дегенеративних змінах розглядається питання про необхідність хірургічного втручання (синовектомія, артропластика, відновлення розірваних сухожилків), однак позитивний результат таких операцій зазвичай зберігається недовго.

Діагностика. Кристали ОФК ідентифікувати дуже важко. Якщо на рентгенограмі виявляються характерні кальцифікати, то частіше думають про кристали ОФК як про причину захворювання. При пункції суглобу з відкладанням кальцію отримують вміст, схожий на зубну пасту. Окремі кристали ОФК настільки малі (звичайна їх довжина становить менше 0,1 мкм, а найбільші з них не перевищують 1 мкм), що їх, як правило, не видно в світловому мікроскопі, лише в окремих випадках вони формують великі агрегати і їх можна спостерігати у вигляді блискучих сфер в звичайному мікроскопі. Кристали ОФК не мають подвійного променепереломленням, тому їх не видно при дослідженні в поляризованому світлі. Для підтвердження наявності кальцію в аспірованому матеріалі використовують спеціальне фарбування (2% розчином алізаринового червоного при рН 4,2), однак цей метод не так широко поширений в клінічній практиці і не є специфічним для ОФК. Алізариновий червоний, що застосовується зазвичай в гістологічній практиці, утворює комплекси з сполуками кальцію, забарвлюючи їх у червоний колір. Достовірні результати отримують при наявності в розчині великої кількості кальцієвих кристалів - 100 мкг/мл і більше. Однак при використанні даного методу можливе фарбування будь-яких з'єднань кальцію. Точна ідентифікація кристалів можлива тільки при використанні електронної мікроскопії, рентгенівського дифракційного дослідження, інфрачервоної спектрометрії. Для виявлення в тканинах структур, що містять фосфати, застосовують забарвлення по Косу.

Головне значення у виявленні кристалів ОФК в синовіальній рідині або тканинах надають скануючої електронної мікроскопії, а в ідентифікації їх хімічного складу - використання електронної мікроскопії, що дозволяє визначити елементарний склад кристалів і точне співвідношення вмісту в них окремих елементів.