Тема 4.2: Псевдоподагра (хвороба відкладення пірофосфату кальцію, пірофосфатна артропатія, хондрокальциноз)

Відкладення кристалів дигідрату пірофосфату кальцію в суглобі називається хворобою відкладення пірофосфату кальцію (ХВПК), яка характеризується гострим і хронічним запальним ураженням суглоба, що зустрічається зазвичай у осіб похилого віку. Гостра або підгостра форма цього артриту називається псевдоподагра.

Відкладення кальцію в суглобовому хрящі (хондрокальциноз) виявляють рентгенографічно у більшості хворих ХВПК.

Поширеність. ХВПК розвивається у осіб будь-якої статі, зазвичай у віці старше 50 років. Поширеність хвороби збільшується з віком, на двох-трьох хворих, що страждають подагричним артритом, приходиться один хворий, у якого виявляють симптоматичну ХВПК. Показник поширеності хондрокальцинозу отримують зазвичай по результатам патологоанатомічних досліджень, які свідчать про те, що у 3-5% дорослого населення є відкладення дигідрату пірофосфату кальцію в колінних суглобах.

Етіологія. Виділяють три основні форми захворювання:

1. Спадкову - пов'язану з порушенням обміну речовин. Ця форма захворювання розвивається у хворих у віці між 40 і 60 роками, іноді вона може протікати дуже важко, призводити до інвалідності та ураження багатьох суглобів. Тип успадкування в більшості випадків аутосомно-домінантний, хворіють частіше чоловіки.

2. Первинну (ідіопатичну або спорадичну).

3. Вторинну - обумовлену захворюваннями, яким властиві порушення метаболізму кальцію і неорганічного пірофосфату (первинний гіперпаратиреоз, гемохроматоз, гіпофосфатазія [спадковий дефіцит або повна відсутність лужної фосфатази], гіпомагніємія, хвороба Вільсона-Коновалова). До числа інших порушень обміну речовин, пов'язаних з ХВПК, відносяться гіпотиреоз, подагра, охроноз і гепатолентикулярна дегенерація. При гіпотиреозі епізоди гострого артриту зазвичай розвиваються тільки після лікування гормонами щитовидної залози. Припускаєтеся, що характерні для захворювання метаболічні порушення (підвищення рівня заліза, міді, кальцію, зниження магнію тощо) мають суттєве значення для утворення пірофосфату кальцію.

Патогенез. Причина утворення кристалів пірофосфату кальцію не встановлена. Можливо, кристали утворюються внаслідок порушення метаболізму в клітинах суглобових тканин, що призводить до місцевого накопичення неорганічного пірофосфату, який бере участь в регуляції кальцифікації мінералізованих тканин. Оскільки пірофосфатна артропатія є клінічно гетерогенним захворюванням, можна припускати, що в окремих випадках переважають різні механізми, які приводять до кристалоутворення.

При ідіопатичних та сімейних формах системних порушень метаболізму компонентів, що входять до складу кристалів, не спостерігається.

Виникнення псевдоподагри пов'язують з переходом кристалів пірофосфату кальцію з ділянок скупчення в хрящі в синовіальну рідину і розвитком гострого синовіту. Кристали з хряща в синовіальну рідину проникають під впливом механічних і метаболічних факторів. Механічним фактором є мікротравматизація суглоба, яка приводить до появи мікротріщин суглобового хряща і переходу кристалів з нього в синовіальну рідину. Згідно метаболічної теорії, відбувається часткове розчинення кристалів зі зменшенням їх обсягу, що дозволяє їм проникнути в порожнину суглоба. Це часткове розчинення кристалів може бути спровоковано зменшенням вмісту іонізованого кальцію, що підтверджується виникненням псевдоподагричних нападів при вторинній гіпокальціємії, паратиреоїдектомії, переливанні цитратной крові, хірургічних операціях. Відповідно до іншої точки зору, кількість пірофосфату кальцію в синовіальній рідини збільшується внаслідок його гострої кристалізації під впливом, наприклад, надлишку заліза, яке служить ядром кристалізації або, інгібуючи пірофосфатазу, може збільшувати місцеву концентрацію пірофосфатів і приводити до їх гострої кристалізації. Це підтверджується можливістю розвитку псевдоподагричного нападу після лікування анемії препарату ¬ ми заліза, а також наявністю подібних нападів при гемохроматозі.

Хронічна пірофосфатна артропатія розвивається внаслідок дегенерації суглобового хряща, фіброзу синовіальної оболонки і навколосуглобових м'яких тканин в результаті їх тривалої імпрегнації кристалами пірофосфату кальцію та вторинних запальних змін.

Патологоанатомічні зміни в хрящі характеризуються відкладенням кристалів дигідрату пірофосфату кальцію в суглобовій капсулі, синовіальній оболонці, сухожиллях і зв'язках, в середній зоні суглобового гіалінового хряща і дифузним відкладенням їх у волокнистому хрящі. Як правило, ці кристали відкладаються на меніску колінних суглобів. Кристали можна виявити на кордоні руйнації хряща і навколишній лакуні хондроцитів, де вони виявляються раніше, ніж при ураженнях якоїсь іншої локалізації. Відкладення кристалів варіює від мікрокристалічних агрегатів до великих мас (від 15 мкм до 0,6 см), перемішаних з фіброзною тканиною.

Синовіальна оболонка при гострому артриті набрякша і містить велику кількість поліморфноядерних лейкоцитів, кристали зазвичай розташовуються в поверхневому шарі. Для хронічного артриту характерна її інфільтрація нейтрофілами і мононуклеарними клітинами і фібробластична проліферація; кристали виявляються рідко.

Клінічна картина. У більшості випадків першою ознакою захворювання є рентгенологічно виявлений хондрокальциноз суглобів, який тривалий час не супроводжується клінічними проявами. При подальшому перебігу захворювання з'являються і його клінічні прояви, які характеризуються поєднанням ознак, які відповідають двом патологічних процесів:

• мікрокристалічному запаленню синовіальної оболонки;

• дегенеративно-дистрофічним змінам інших тканин суглобів.

Саме таке поєднання симптомів завжди має місце при пірофосфатній артропатії.

При ХВПК розрізняють такі види клінічної картини ураження суглобів: гострі напади і хронічну форму захворювання.

Гострі напади розвиваються приблизно у 25% хворих. Зазвичай напад розвивається швидко і досягає свого піку через 12-36 год. Вражений суглоб стає гіперемованим, набряклим, болючим.

Як правило, гострий напад обмежується одним суглобом, але у деяких пацієнтів хвороба може прогресувати, вражаючи інші суглоби. Найчастіше уражається колінний суглоб, але можуть страждати і гомілковостопні, променезап'ясткові, ліктьові і тазостегнові суглоби, а також суглоби шийного та поперекового відділів хребта. Як і при подагричній атаці, може вражатися плюсне-фаланговий суглоб великого пальця стопи. Гострий приступ зазвичай слабшає через 1-2 тижні. У більшості хворих є рентгенологічні ознаки хондрокальцинозу (мал. 7 і 8).

У значно меншої частини хворих ХВПК спостерігають стан, який називається псевдоревматичною хворобою, яка характеризується ураженням великого числа суглобів, що піддаються підгострим атакам, які тривають від кількох тижнів до кількох місяців. Ці атаки спочатку вражають один або кілька суглобів, а потім в патологічний процес втягуються інші суглоби. Хворі скаржаться на ранкову важкорухомість суглобів і стомлюваність. Можуть розвиватися проліферація синовіальної оболонки, обмеження рухливості суглобів і згинальні деформації.

У жінок середнього і літнього віку, яких стосується половина хворих ХВПК, частіше спостерігається хронічна форма захворювання (псевдоартрозна). При цьому в суглобах розвиваються прогресуючі дегенератівні зміни. Найчастіше вражаються колінні суглоби, за ними по частоті ураження слідують променезап'ясткові, п'ясно-фалангові, тазостегнові, плечові, ліктьові і гомілковостопні суглоби. Ураження суглобів зазвичай симетричне, можуть розвиватися згинальні контрактури. Приблизно половина пацієнтів з цією формою захворювання пред'являють скарги на минущі гострі напади.

Наступний клінічний варіант захворювання характеризується нападоподібним розвитком запалення суглобів і називається «псевдоподагра». Клінічна картина дійсно нагадує подагричний артрит раптовістю розвитку, вираженістю запальних змін та спонтанною регресією. Найчастіше уражається один або кілька суглобів, серед них на першому місці знаходяться колінні. Характерно, що під час повторних нападів, як правило, уражається той суглоб, з якого почалося запалення, з залученням в процес і інших суглобів.

Можливий розвиток стійкого запалення кількох суглобів, включаючи дрібні суглоби кистей і стоп. На відміну від РА не відзначається характерних деформацій суглобів кисті, РФ в крові, ерозивних змін на рентгенограмах.

Існує група пацієнтів, у яких спостерігають типовий суглобовий хондрокальциноз без будь-яких симптомів.

І нарешті, ХВПК може бути схожа на нейропатичну артропатію при сирінгомієлії; у таких хворих спостерігають важку полісуглобову деструктвну артропатію без виражених неврологічних проявів.

В літературі є дані про розвиток клінічної картини, нагадуючої анкілозуючий спондилоартрит, коли разом з периферичними суглобами відзначалися болі і обмеження рухів у хребті.

Поряд з вищеописаними ознаками захворювання можуть відзначатися ознаки ураження навколосуглобових м'яких тканин - синовіальних сумок і сухожиль. При цьому виявляється кальциноз даних анатомічних структур.

Діагностика. Діагностичні критерії ХВПК [McCarty D., 1972] включають:

1. Виявлення кристалів пірофосфату кальцію (у синовіальній рідині, при біопсії тканин або на розтині) за умови верифікації їх структури (наприклад, методом рентгенівської дифракції).

2. Виявлення монокліних або трикліних кристалів, які мають характерні для кристалів пірофосфату кальцію оптичні властивості (відсутність або слабка позитивна подвійна променепереломлюваність), методом поляризаційної мікроскопії з використанням компенсатора.

3. Наявність типового хондрокальцинозу на рентгенограмах.

4. Гострий артрит, особливо колінних або інших великих суглобів.

5. Хронічний артрит, особливо з ураженням колінних, тазостегневих, променевозап'ясткових, зап'ястних, ліктьових, плечових або п'ясно-фалангових суглобів, перебіг якого супроводжується гострими атаками.

Діагноз ХВПК відповідно до цих критеріїв вважається достовірним, якщо виявляється перший критерій або поєднання другого і третього критеріїв. У тих випадках, коли виявляються тільки кристали пірофосфату кальцію або хондрокальциноз на рентгенограмах, діагноз може бути лише вірогідним, а при наявності тільки характерних клінічних проявів захворювання (четвертий або п'ятий критерій) - лише можливим.

При мікроскопічному дослідженні в синовіальній рідини в період гострого нападу виявляють велику кількість поліморфно-ядерних лейкоцитів. Кристали дигідрату пірофосфату кальцію часто локалізуються поза клітинами і в поліморфно-ядерних лейкоцитах. При хронічному артриті кристали виявляються рідше і, як правило, поза клітинами. У поляризованому світлі кристали мають вигляд коротких притуплених стержнів довжиною 1 - 15 мікрон, ромбів і кубів. При дослідженні в компенсованому поляризованому світлі вони створюють слабо подвійне заломлення на відміну від кристалів урати натрію, у яких подвійне світлозаломлення відсутнє.

Діагноз ставиться на підставі виявлення типових кристалів при дослідженні в компенсованому поляризованому світлі і підкріплюється рентгенографічними ознаками хондрокальцинозу. Однак подібні кристали можуть бути виявлені в окремих хворих на подагру, остеоартроз і при інших захворюваннях суглобів.

Рентгенографічно кальцифікати в суглобовому гіаліновому хрящі мають вигляд тонких, лінійних ущільнень, що підлягають поверхні субхондральної кістки, але відділені від неї. Найчастіше кальцифікати локалізуються в колінних, променевозап'ясткових, ліктьових, тазостегнових і плечових суглобах. Кальцифікати у волокнистому хрящі мають вигляд товстих і нерівномірних ущільнень в центральній частині суглобової порожнини. Зазвичай уражається волокнистий хрящ менісків колінних суглобів, трикутний хрящ променево-зап'ясткового суглоба, здухвинного зчленування і фіброзного кільця міжхребцевого диску. В області п'ястя трикутна зв'язка кальцифікується у формі смуги, фіброзний хрящ лобкового зчленування - у формі вертикально розташованого медіального затемнення. Хребетні кальцифікати розташовуються на верхній і нижній площинах тіл хребців або в міжхребетних дисках у формі пластинчастих шарів. Кальцифікати в сухожиллях зазвичай тонкі і лінійні, найчастіше зустрічаються в п'ятковому сухожиллі, надосних сухожиллях і сухожиллях триголових м'язів. Кальцифікати в синовіальній рідини мають вигляд помутніння. Докази наявності хондрокальцинозу можна отримати на рентгенограмах колінних, променевозап'ясткових суглобів і здухвинних зчленуваннях. Рентгенограми суглобів при хронічній ХВПК подібні з такими при остеоартрозі; на них можна бачити склероз субхондральної кістки, звуження суглобової щілини і субхондральні кісти, які часто більші і чисельніші, ніж при остеоартрозі.

Крім встановлення діагнозу ХВПК, необхідне уточнення можливих етіологічних чинників патології, і в першу чергу встановлення зв'язку з ендокринними і метаболічними захворюваннями. З цією метою проводиться додаткове дослідження рівня кальцію, заліза, міді в крові, в ряді випадків лужної фосфатази і магнію. Диференціальний діагноз слід проводити з:

■ подагрою;

■ остеоартрозом.

Подагра і псевдоподагра часто невиразні за клінічним перебігом, і діагностика заснована на виявленні характерних кристалів при дослідженні в компенсованому поляризованому світлі.

Характерними відмінностями ХВПК від остеоартрозу є ураження суглобів, які не відчувають навантаження маси тіла, таких як ліктьові, променезап'ясткові і плечові, і швидке прогресування ураження суглобів.

Артрит, пов'язаний з гемохроматозом, буває важко відрізнити від ХВПК, оскільки при обох цих захворюваннях уражаються п'ясно-фалангові суглоби, особливо другий і третій, і є подібні зміни на рентгенограмах.

Лікування. В даний час не існує медикаментозних препаратів, які мали б стримуючий вплив на прогресування відкладення кристалів пірофосфату кальцію.

При гострому нападі псевдоподагри доцільно проводити аспірацію синовіальної рідини, вводити в порожнину суглоба ГКС. Призначають НПЗП, а також прийом колхіцину.

Корекція метаболічних ускладнень (при гіперпаратиреозі, гіпотиреозі, гемохроматозі) не призводить до зникнення хондрокальцинозу.

Описані випадки спонтанного зникнення або зменшення вираженості хондрокальцинозу.