Тема 4: Мікрокристалічний артрити

Дана група артритів характеризується наявністю мікрокристалів в синовіальній рідини, а також в епіфізах кісток, різних органах і системах організму людини (підшкірна клітковина, нирки, печінка та ін.) Для всіх них характерний розвиток гострого запалення синовіальної оболонки і формування хронічного деструктивного артриту. Різні форми мікрокристалічних артритів відрізняються типом кристалів, клінічними і рентгенологічними особливостями (табл. 1)

Таблиця 1

Класифікація кристал-індукованих артропатій

(Італійське товариство ревматологів, 1993)
Кристал	Форма захворювання
Моноурат натрію	Гострий и хронічний подагричний артрит: ■ первинний ■ вторинний (захворювання нирок, крові і ін.)
Кальцію пірофосфат	Гострий и хронічний хондрокальциноз: ■ первинний ■ вторинний (цукровий діабет, гіперпаратіреоідизм, гемохроматоз и др.)
Гідроксиапатит кальцію	Кристал-індукована артропатія: ■ первинна ■ вторинна (гемодіаліз і ін.)
Оксалат кальцію	Кристал-індукована артропатія

Тема 4.1: Подагра

Подагра - захворювання, пов'язане з порушенням пуринового обміну, характеризується підвищеним вмістом сечової кислоти в крові (гіперурикемія) і відкладенням уратів в суглобових та/або навколосуглобових тканинах, нирках та інших органах.

На подагру страждає близько 0,1% населення, переважно чоловіки, частіше у віці 45-55 років.

Поширеність гіперурикемії в популяції становить 4-12% і має суттєву тенденцію до збільшення з віком, особливо у жінок. Вона може передувати подагрі протягом 20-30 років.

Етіологія і патогенез. Подагра розвивається в результаті порушення метаболізму сечової кислоти - синтезу або виведення, що призводять до стійкого підвищення її рівня в крові - гіперурикемії. Джерелом сечової кислоти є пуринові основи (аденін і гуанін). У даний час доведено існування двох ферментативних дефектів, супроводжуючихся посиленням синтезу сечової кислоти. Мова йде про дефіцит гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази і підвищеної активності 5-фосфорибозил-1-синтетази. Дані ферменти контролюються генами, пов'язаними з Х-хромосомою. Підвищене внутрішньоклітинне руйнування АТФ (з утворенням великої кількості аденіну), що спостерігається при вроджених (глікогенозах, вродженій непереносимості фруктози) і набутих захворюваннях і станах (гіпоксемія, фізичне навантаження, зловживання алкоголем), також може призводити до гіперурикемії.

Патогенез подагри пов'язаний з накопиченням сечокислих сполук в організмі за рахунок порушення їх виділення нирками, руйнування сечової кислоти, підвищення її утворення, а також збільшеного зв'язування її тканинами за рахунок утворення менш розчинних сполук. З перерахованих факторів вирішальними слід вважати:

• нирковий,

• аліментарний,

• можливість синтезу пуринових з’єднань з простіших сполук.

В залежності від добового виділення сечової кислоти виділяють дві групи хворих:

1. «Гіперпродуктори» - складають 10% хворих на подагру, виділяють більше 750-1000 мг сечової кислоти на добу при звичайній дієті; підвищене утворення сечової кислоти відбувається при катаболізмі нуклеїнових кислот:

• первинна причина підвищеного утворення сечової кислоти пов’язана з дефектами ферментної системи синтезу сечової кислоти;

• вторинна - з підвищеним розпадом клітин при алкоголізмі, хворобах крові, хронічному гемолізі або проведені протипухлинної терапії;

2.«Гіпоекскретори» - складають 90% хворих на подагру, виділяють менше 700 мг сечової кислоти на добу.

Виділяють групу хворих з комбінованими дефектами («гіперпродуктори» можуть одночасно бути і «гіпоекскреторами»).

Стійка багаторічна гіперурикемія є обов'язковою і головною умовою розвитку подагри. У тих, хто захворює первинної подагру, гіперурикемія досягає максимальної виразності до 25 років.

Причини розвитку вторинної подагри різноманітні. Так само, як і при первинній подагрі, можна виділити фактори, що сприяють підвищенню утворення уратів, уповільненню виведення моноуратів нирками та ін.

В якості основних причин розвитку вторинної гіперурикемії і подагри можуть бути наступні захворювання і стани (зірочкою відзначені захворювання, при яких переважно розвивається гіперурикемія, а подагра не розвивається або зустрічається рідко) (Бунчук Н. В., 1997):

Причини підвищеного утворення сечової кислоти

1. Справжня поліцитемія, еритроцитоз у хворих з вродженими «синіми» вадами серця і з хронічними захворюваннями легенів.

2. Гострі та хронічні лейкози, мієломна хвороба, лімфоми, карцинома нирок

3. Гіперпаратиреоз *.

4. Псоріаз (гіперурикемія пов'язана з площею ураження шкіри) *.

5. Гемоглобінопатії (серповидно-клітинна анемія), вроджена гемолітична анемія, перніціозна анемія і інші мегалобластні анемії *.

6. Деякі вроджені дефекти коагуляції (хвороба Вілєбранда) *.

7. Хвороба Гоше *.

8. Інфекційний мононуклеоз (гіперурикемія зазвичай в перші 10 днів хвороби) *.

9. Глікогеноз I, III, V, VII типу *.

10. Гіпоксемія.

11. Значне перевантаження скелетних м'язів.

12. Надмірне вживання в їжу продуктів, багатих пуринами. Зловживання алкогольними напоями.

Причини уповільнення виведення сечової кислоти нирками

1. Хронічна ниркова недостатність.

2. Захворювання нирок, не супроводжуються нирковою недостатністю, що характеризуються переважно інтерстиціальними (канальцевими) змінами (полікістоз нирок, аналгетична нефропатія, гідронефроз); кетоацидоз; ацидоз, зумовлений надлишком молочної кислоти.

3. Прийом діуретичних засобів.

4. Зневоднення.

5. Бериліоз.

Інші (не з'ясовані) причини

1.Свинцева інтоксикація (в тому числі використання сурогатів алкогольних напоїв, контакт з барвниками, використання керамічної посуду).

2.Гіпопаратиреоз *.

3.Сардоідоз *.

4.Гіпотиреоз *.

5.Прийом саліцилатів у невеликих дозах, циклоспорину, піразинаміду, етамбутолу *.

6.Артеріальна гіпертензія.

При значному збільшенні вмісту сечової кислоти в крові (0,42 ммоль/л і вище) при температурі тіла 37°С виникає небезпека кристалізації уратів. Невеликі кристалічні скупчення сечової кислоти в синовіальній оболонці і хрящі можуть руйнуватися (наприклад, при травмі) і виходити в порожнину суглоба. Вони фагоцитуються лейкоцитами після опсонізування уратів Ig і компонентами комплементу, фагосоми нейтрофілів, що поглинули кристали, зливаються з лізосомами, лізосомальні ферменти руйнують клітину, ушкоджують навколишні клітинні структури і індукують запалення. Під дією сечової кислоти звільняються прозапальні інтерлейкіни (ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-1), а також ФНП-α, фосфоліпаза А₂, циклооксигеназні і ліпооксигеназні метаболіти арахідонової кислоти, які здатні індукувати або підтримувати запальний процес. За рахунок збільшення утворення молочної кислоти відбувається зсув рН в кислу сторону, що приводить до осадження уратів в тканинах.

Хоча збільшення рівня сечової кислоти є фактором ризику розвитку подагри, у багатьох хворих з вираженою гіперурикемією подагра не розвивається. Отже, у розвитку подагри поряд з гіперурикемією мають значення й інші фактори.

Причини, самообмежуючі перебіг гострого подагричного артриту, до кінця не ясні, але, ймовірно, пов'язані з синтезом «антизапальних» медіаторів (рецепторний антагоніст ІЛ-1, трансформуючий фактор росту (3).

Патоморфологія. Подагра протікає по типу гострого гіперергічного запалення і супроводжується наявністю у внутрішньосуглобовій рідини численних кристалів уратів. Відкладення сечокислих сполук в тканинах (тофуси) є характерними проявами подагри. Вони можуть виявлятися в хрящах, синовіальної оболонці, окістю, кістках, шкірі, плеврі, легенів і ін. Часто вони визначаються в місцях із зменшеним кровопостачанням, наприклад, в хрящовій тканині суглобів і вуха. У зоні відкладення уратів є некрози, оточені перифокальним запаленням, далі йде фіброзна сполучна тканина, яка містить велику кількість колагенових волокон і уражених судин з ознаками ендо- і поліартериїту. У хворих на подагру часто розвивається ранній атеросклероз, що, можливо, пов'язано з розвитком у них гіперліпідемії III і IV типів, а також цукрового діабету.

Найбільш характерною локалізацією патологічного процесу при подагрі є:

• Суглоби - при подагрі концентрація уратів в суглобовій рідині значно перевищує рівень урикемії в крові. В хрящ урати потрапляють шляхом фільтрації, що супроводжується його некрозом. В деяких випадках урати можуть відкладатися в епіфізах кісток з утворенням в них порожнин.

• Нирки - урати відкладаються в тканини нирки і викликають артеріоло-склероз. В результаті відкладення уратів виникає місцевий некроз в канальцях, перифокальне запалення і дегенеративно-запальні зміни. В сечовивідних шляхах утворюються уратні камені, що може викликати розвиток сечокам'яної хвороби і вторинного пієлонефриту.

Клінічна картина. Початком подагри вважають перший напад подагричного артриту, хоча нерідко до цього типового клінічного прояву даного захворювання може розвиватися одна або кілька ниркових кольок, обумовлених уратним нефролітіазом.

Перша «суглобова атака» при первинній подагрі звичайно спостерігається на п'ятій декаді життя. Поява артриту в більш ранньому віці вказує на можливість існування ферментативного дефекту метаболізму уратів.

У перебігу захворювання можна виділити 3 періоди (стадії):

І. Гострий подагричний напад (артрит).

ІІ. «Інтервальна» подагра і рецидивуючий подагричний артрит.

III. Хронічна тофусна подагра.

Гострий подагричний напад зазвичай розвивається через кілька років безсимптомної гіперурикемії в нічний час і може бути спровокований:

• травмою;

• надлишковим прийомом алкоголю;

• хірургічними втручаннями;

• гострим інфекційним захворюванням і ін.

Зазвичай в дебюті розвивається моноартрит першого плюсне-фалангового суглобу, хоча можливе ураження гомілковостопних і колінних суглобів. Болі мають нестерпний характер і посилюються при мінімальному надавлюванні на суглоб. Гострий артрит суглобів великого пальця стопи (плюсне - фалангового або міжфалангові) відмічається майже у всіх хворих, але під час першого нападу подагри спостерігається в 56% випадків. Менш типовим є залучення в патологічний процес ліктьових суглобів (у 4% хворих), променевозап'ясткових суглобів (у 11% пацієнтів) і суглобів кистей (у 5% обстежених).

Уже через 3-7 днів напад подагри припиняється, і хворі, як писав у своїх спостереженнях W. Osler, «можуть брати призи на біговій доріжці».

У жінок на початку захворювання частіше розвивається оліго- або поліартрит (в 34% випадків), приблизно у 4% пацієнток уражаються суглоби кистей. Поряд з гострим подагричний артрит у пацієнтів відзначаються лихоманка, підвищення ШОЕ і лейкоцитоз.

По мірі прогресування захворювання може спостерігатися поступове почастішання подагричних атак, які стають більш тривалими. Слід зазначити, що у 56% хворих друга подагрична атака розвивається протягом першого року, у 11% - через 2-3 роки, у 9% - через 5 років і у 7% - через 6 років і більше. У низки пацієнтів подагра протікає без світлих проміжків на тлі швидкого формування тофусів.

«Інтервальна» подагра і рецидивуючий подагричний артрит. Хронічний перебіг подагри характеризується поступовим залученням до патологічного процесу багатьох суглобів нижніх і верхніх кінцівок. Больовий синдром виражений у меншій мірі, ніж при гострому подагричному артриті. У хворих виявляється тугорухомість суглобів, легкий артикулярний хрускіт і дефігурація суглобів за рахунок проліферативних змін в м'яких тканинах суглобів. Найбільш несприятливий варіант перебігу захворювання пов'язаний з остеолізом уражених кісток. Проте частіше навіть при значимій дефігурації суглобів виявляються лише помірні обмеження їх рухливості.

Рецидивуючий артрит, на відміну від гострого артриту, поєднується з відкладенням уратів в навколосуглобових тканинах, хрящах, сухожиллях, вушних раковинах з утворенням тофусів, які можуть виразкуватись і виділяти пастоподібну масу.

Хронічна тофусна подагра характеризується наявністю у хворих тофусів, хронічного артриту, ураження нирок та сечокам'яної хвороби. Від дебюту захворювання до розвитку хронічної подагри проходить в середньому від 1 до 12 років.

При відсутності лікування подагри тофуси розвиваються у 50% хворих. Найчастіше вони розташовуються підшкірно або внутрішньошкірно в області пальців кистей і стоп, колінних суглобах, на ліктях і в вушних раковинах (Додаток, мал. 1-3).

Іноді шкіра над тофусами ятриться, при цьому спонтанно виділяється їх вміст, що має пастоподібну консистенцію і білий колір. Рання поява тофусів спостерігається:

• при деяких формах ювенільної подагри;

• у жінок похилого віку, які приймають діуретики;

• при мієлопроліферативних захворюваннях;

• при захворюваннях нирок, що супроводжуються вираженою гіперурикемією.

Подагрична нефропатія. Частота ураження нирок при подагрі велика і складає, за даними різних авторів, від 30 до 45%. Клінічно це проявляється сечокислою нефропатією і уратним нефролітіазом.

Розрізняють гостру і хронічну сечокислу нефропатію.

Гостра сечокисла нефропатія характеризується преципітацією кристалів сечової кислоти, в основному в ниркових канальцях, збірних трубочках та лоханках нирок. Вона зазвичай швидко проходить, має тенденцію до повторення, індукується інтеркурентними захворюваннями, значним фізичним навантаженням, тепловими процедурами, вживанням їжі, багатої пуринами, особливо в поєднанні з алкоголем. Подібне ураження нирок, розвивається при гіперпродукції сечової кислоти, спостерігається при лікуванні цитостатиками онкологічних захворювань або при радіаційній терапії злоякісних лімфом.

Гостра сечокисла нефропатія може вести до розвитку гострої ниркової недостатності, особливістю якої є поєднання вираженої гіперурикемії і значної гіперурикозурії.

Хронічна подагрична нефропатія може проявлятися у формі:

• хронічної гіперурикозурічної персистуючої обструктивної тубулярної нефропатії;

• хронічного іитерстиціального нефриту;

• хронічного гломерулонефриту.

У перебігу хронічної подагричної нефропатії виділяють три стадії:

I - гіперурикозурічна - характеризується гіперурикозурією при часто нормальному або підвищеному рівні сечової кислоти в плазмі крові. Поряд з цим виявляється мікроальбумінурія та підвищення активності N-ацетил-D-глюкозамінідази.

II - гіперурикемічна - проявляється гіперурикемією при нормальній або незначно підвищеній екскреції сечової кислоти. У цій стадії спостерігається ніктурія, зниження відносної щільності сечі, порушення осморегулюючої функції. Нирка вже не здатна компенсувати підвищене уратне навантаження.

III - азотемічна - характеризується значною гіперурикемією, низької добової екскрецією сечової кислоти, підвищенням креатиніну в плазмі крові, зниженням клубочкової фільтрації, що свідчить про наявність у хворого ХНН.

Інші форми уратної нефропатії відрізняються наявністю дифузних або тофусоподібних включень уратів в ниркову тканину, перш за все в інтерстицій мозкової речовини нирки.

Повільно розвивається хронічний інтерстиціальний нефрит є одним з найбільш частих варіантів подагричної нирки. У початковому періоді розвитку подагричної нефропатії гіперпродукція сечової кислоти врівноважується підвищеною її екскрецією. У цій стадії формуються минущі епізоди обструкції ниркових канальців, а також уратний нефролітіаз.

Хронічна ниркова недостатність відрізняється повільним прогресуванням, особливо при початковому рівні креатиніну крові, не перевищує 440 ммоль/л (ХНН ІІА). Термінальна уремія виникає у 4% пацієнтів. Вона розвивається пізніше, ніж у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, обумовленою іншою патологією нирок.

Урикозурична олігурічна ниркова недостатність в поєднанні з постренальною обструкцією сечовим піском, камінням, досить добре відома при вторинних гіперурикемія, в менш яскравій формі може спостерігатися і у хворих на первинну подагру.

Підвищена екскреція сечової кислоти з сечею є основним чинником утворення сечокислих каменів. Відомо, що 10-20% хворих на подагру страждають сечокам'яною хворобою, при цьому у ряду пацієнтів ниркова коліка розвивається ще до першої подагричної атаки. Відомо, що крім перенасичення сечі сечовою кислотою для каменеутворення необхідно також наявність стійкого закислення сечі.

Певна роль у виникненні сечокислого нефролітіазу належить локальним нирковим факторам і порушенню внутрішньониркової гемодинаміки внаслідок супутнього іитерстиціального нефриту.

Крім гіперурикемії, важлива роль у патогенезі подагричної нефропатії відводиться також порушенню ліпідного обміну. Гіперліпідемія розглядається як один з факторів прогресування подагричного нефриту і прояву нефротичного синдрому. Підтвердженням цьому є частота і ступінь бета-ліпопротеінемії і тригліцеридемії, які наростають по мірі прогресування ниркової недостатності. Ліпопротеїди відкладаються в клубочках і судинах нирок. Все це веде до склерозу клубочків і зморщування нирок з розвитком артеріальної гіпертензії. Вважають, що розвиток гіперліпопротеїнемії сприяє прогресуванню системного атеросклеротичного ураження. Крім порушень ліпідного обміну, подагра характеризується типовими змінами системи регуляції агрегатного стану крові.

Діагностика. У загальноклінічному аналізі крові хворих під час гострого нападу подагри виявляють лейкоцитоз із зсувом вліво і збільшення ШОЕ. У біохімічному аналізі крові спостерігається підвищений утримування сечової кислоти (більше 0,42 ммоль/л у чоловіків і 0,36 ммоль/л у жінок). Дослідження необхідно проводити після 3-денної дієти, яка виключає пурини (м'ясо, бульйони, рибу, птицю, бобові, чай, кава, какао, алкоголь, пиво). Визначають також обсяг добової сечі, рН сечі, концентрацію сечової кислоти та креатиніну в сечі і сироватці крові. У нормі екскретується 300-600 мг (1,8-3,6 ммоль/л) сечової кислоти за добу.

Важливе значення має мікроскопічне дослідження синовіальної рідини, де визначається нейтрофільний лейкоцитоз. Діагностичне значення має виявлення голчастих кристалів уратів, розташованих внутрішньоклітинно і двоякопереломлюючих світло при дослідженні за допомогою поляризаційного мікроскопу (мал. 4). Порогова концентрація кристалів уратів у синовіальній рідини, вже доступна для ідентифікації, становить близько 10 мкг/мл.

Кристали сечової кислоти виявляються також у вмісті тофусів, при цьому слід мати на увазі, що при гістологічному досліджені тофусів тканини не слід фіксувати формаліном щоб уникнути розчинення кристалів уратів.

Хронічний подагричний артрит може супроводжуватися деструкцією хряща (звуження рентгенівської суглобової щілини) і розвитком крайових кісткових ерозій. Характерною ознакою є «симптом пробійника» - крайові кісткові або гроновидні утворення правильної форми з чіткими, іноді склерозованими контурами; з плином часу виражена деструкція формується не тільки в субхондральній ділянці кістки, а й в епіфізі і навіть в діафізі, утворюючи внутрішньосуглобовий остеоліз. Найбільш виражені зміни спостерігаються в суглобах стоп (в першу чергу суглобах великого пальця). Рідко, але можуть зустрічатися характерні подагричні зміни в плечових, тазостегнових, крижово-клубових суглобах і хребті. Типовими є внутрішньокісткові гроновидні утворення різних розмірів, обумовлені тофусами (Додаток, мал. 5 і 6).

Для постановки діагнозу подагри необхідно використовувати критерії діагностики, рекомендовані ВООЗ в 2000 р. (S. L. Wallace і співавт., 1997), що включають:

А. Наявність характерних мононатрієвих уратних кристалів в синовиальній рідині.

Б. Підтверджений тофус (хімічним аналізом або поляризаційною мікроскопією).

В. Наявність 6 з 12 клінічних, лабораторних та рентгенологічних ознак:

• максимальне запалення суглоба в один день;

• наявність більш ніж однієї атаки артриту;

• моноартрит;

• почервоніння суглобів;

• біль і запалення плюснемо-фалангового суглоба (ПФС) I пальця стопи;

• асиметричне запалення;

• одностороннє ураження тарзальних суглобів;

• підозра на тофуси;

• гіперурикемія;

• асиметричне запалення суглобів;

• субкортикальні кісти без ерозій при рентгенологічному дослідженні;

• відсутність мікроорганізмів в культурі синовіальної рідини.

Диференціальний діагноз проводиться з хворобою відкладення пірофосфату кальцію (псевдоподагрою).

Псевдоподагра вражає переважно людей середнього та похилого віку, частіше жінок. Провокуючим фактором в більшості випадків є травма. У 80-90% випадків псевдоподагри найбільш вражаємими суглобами є колінні, плечові та дрібні суглоби кистей. Диференціальна діагностика заснована на зіставленні фізико-хімічних даних кристалів: урати рентгеннегативні, під мікроскопом мають голчастий вигляд і мають властивість подвійного променезаломлення в поляризаційному мікроскопі, тоді як кристали пірофосфату кальцію рентгенпозитивні (їх видно на рентгенограмах суглобів, частіше колінних і променевозап'ясткових, у вигляді пунктирних ліній, паралельних суглобовій щілині), мають під мікроскопом клиноподібну форму і не мають властивість подвійного променезаломлення. Вторинна пірофосфатна артропатія часто розвивається при гіперпаратиреозі, гемохроматозі, гемосидерозі, хворобі Вільсона-Коновалова.

Подагру диференціюють також від хвороби відкладення кристалів основних фосфатів кальцію. При останній запальні епізоди в суглобах мало нагадують подагру. Депозити аморфного гідроксиапатиту, які утворюються в гострій стадії захворювання в зв'язках або суглобовій капсулі, можуть надалі зникати. Найчастіше кальцифікуючий періартрит зустрічається у жінок, а також у пацієнтів з уремією, які перебувають на гемодіалізі. Найчастіше уражаються великі суглоби: плечові, тазостегнові і колені. Діагноз ґрунтується на клінічних проявах і ідентифікації сольових відкладень - кристали основних фосфатів кальцію, на відміну від пірофосфатів і уратів, не мають характерних оптичних властивостей.

Диференціальний діагноз проводиться також з іншими запальними артритами - ревматоїдним, реактивним, псоріатичним та ін.

Лікування подагри. Фармакотерапія захворювання спрямована на купування гострого нападу подагри, лікування хронічного подагричного артриту і супутньої патології.

Лікувальне харчування. При подагрі призначається лікувальне харчування в межах столу № 6. Ця дієта передбачає виключення продуктів, що містять велику кількість пуринів, обмеження натрію, жиру (жири мають гіперурикемічну дією); сумарний вміст білка нормальний, але зі зниженою квотою тваринних білків; достатню кількість вітамінів, кількість пуринів 200 мкг, солі - 5-8 г. Розрізняють дієту № 6 з нормальною і № 6е - зі зниженою енергетичною цінністю для осіб, які страждають подагрою в поєднанні з ожирінням.

У дієту включаються лужні мінеральні води та цитрусові для підсилення виведення з організму уратів. Загальна кількість вільної рідини збільшується до 2,5 л, якщо немає протипоказань з боку серцево-судинної системи. Хворим не рекомендується повне голодування, оскільки воно вже в перші дні призводить до збільшення урикемії.

При подагричній нефропатії, що супроводжується розвитком ХНН, рекомендується дієта № 7р, що містить 75% білка рослинного походження. Кількість тваринного білка знижується. Рекомендується вживати на добу не більше 70г білка, переважно рослинного походження. Жирів в дієті 80-90г на добу, вуглеводів - 400-450 г, обмежується кухонна сіль. У фазі поліурії до раціону додається кухонна сіль з урахуванням діурезу і виділеного за добу кількості натрію і продукти, богаті калієм. Доцільно вживання соків, які надають лужну дію на сечу.

Медикаментозне купування гострого нападу подагри. Препаратами вибору для купування гострого подагричного артриту є нестероїдні протизапальні препарати, як «стандартні», так і ЦОГ-2 інгібітори:

• вольтарен (диклофенак) 100мг, максимальна доза 200 мг/день;

• індометацин 25мг, максимальна доза 150 мг/день;

• кетопрофен (кетонал) 5 мг, максимальна доза 200 мг/день;

• німесулід (німесіл, найз, німулід) 100мг, максимальна доза 200 мг/день;

• мелоксикам (моваліс) 7,5 і 15мг, максимальна доза 15 мг/день;

• целекоксиб (целебрекс) 100мг, максимальна доза 400-800 мг/день.

При призначенні колхіцину - одного з найдавніших препаратів для купування гострого подагричного артриту, необхідно пам'ятати, що лікування буває більш успішним у разі призначення його в першу добу і навіть години після розвитку нападу.

Рекомендується суворо дотримуватися наступних правил при використанні колхіцину:

• одноразова доза не повинна перевищувати 2мг, а сумарна - 4мг (звичайно спочатку вводять 1мг колхіцину, розчиненого в 20мл ізотонічного розчину хлориду натрію, протягом не менше 10 хв.);

• якщо напередодні даний пацієнт отримував колхіцин всередину, застосовувати цей препарат внутрішньовенно не слід; після внутрішньовенного введення повної дози не можна застосовувати колхіцин ні в якому вигляді як мінімум 7 днів;

• при наявності захворювання нирок і печінки доза колхіцину повинна бути зменшена (наполовину, якщо кліренс креатиніну нижче 50 мл/хв., якщо ж цей показник нижче 10 мл/хв., колхіцин не застосовують); у пацієнтів похилого віку перед внутрішньовенним застосуванням колхіцину бажано досліджувати кліренс креатиніну;

• слід вживати заходів обережності для усунення небезпеки потрапляння колхіцину поза вену; дія внутрішньовенно введеного колхіцину відзначається в межах 6-12 год.

Існує кілька схем застосування колхіцину:

1. всередину 0,5мг кожну годину до купування артриту або до досягнення максимально допустимої дози - 10мг;

2. 1мг через кожні 3 год. до максимально допустимої дози - 10мг;

3. 1-й день - всередину по 1мг 3 рази на добу після їжі, 2-й день - по 1мг вранці і ввечері і потім по 1мг на добу протягом 7-10 днів.

Поліпшення настає звичайно протягом 12 годин від початку лікування. Дія колхіцину надзвичайно специфічна для подагри (ні при якому іншому артриті препарат не робить такого купуючего впливу, як при подагрі). Препарат ефективний у 90% хворих. Найбільш часто відсутність лікувального ефекту обумовлений пізнім застосуванням препарату.

Колхіцин викликає побічні явища з боку шлунково-кишкового тракту (діарея, нудота, рідше блювання), внаслідок чого доводиться знижувати дозу або навіть відміняти препарат. Діарея може бути наполегливою і болісною, щоб запобігти її, одночасно з колхіцином призначають препарати вісмуту. При тривалому лікуванні колхіцином можливий розвиток анемії, лейкопенії.

Абсолютним протипоказанням для призначення колхіцину є поєднання ниркової і печінкової недостатності, виражене зниження клубочкової фільтрації і позапечіночкова біліарна обструкція.

Хороший ефект застосування глюкокортикостероїдів при гострому нападі відомий давно, даний метод вважається безпечним і показаний при неможливості застосування НПЗП або колхіцину через непереносимість цих препаратів, наявності ниркової недостатності, виразкового ураження шлунково-кишкового тракту. Використовується парентеральне введення препаратів (триамцинолон 60мг, метилпреднізолон 50-150мг), прийом per os (преднізолон 30мг на добу з поступовим зниженням дози), а також внутрішньо-або навколосуглобових введення (дипроспан 0,2-1мл, в залежності від величини суглоба).

Хронічний подагричний артрит. Основні напрями лікування хронічного подагричного артриту включають: дотримання дієти, медикаментозні препарати (урикозурічні, урикостатичні і комбіновані), фізіотерапевтичне лікування, еферентні методи.

У пацієнтів з частими (3-4 рази на рік) нападами артриту і особливо з хронічною тофусною подагрою і нефролітіазом показано проведення протиподагричної терапії, спрямованої на нормалізацію рівня сечової кислоти. Також важливими показаннями для початку терапії являються стійка гіперурикемія (навіть при наявності в анамнезі лише одного нападу артриту) або скорочення проміжків між нападами.

Вона заснована на комбінації немедикаментозних (зниження маси тіла, дієта, відмова від алкоголю, діуретичної терапії) і медикаментозних методів.

Перед призначенням антиподагричних засобів доцільно встановити тип порушення пуринового обміну (метаболічний, нирковий, змішаний).

Антиподагричні засоби поділяються на три групи:

1. Урикодепресивні засоби (зменшують синтез сечової кислоти шляхом інгібування ферменту ксантиноксидази).

2. Урикозуричні засоби (підвищують екскрецію сечової кислоти шляхом зменшення реабсорбції уратів і збільшення секреції їх у нирках).

3. Засоби змішаної дії.

Алопуринол (гідроксипиразолопиримидін, мілурит) інгібує фермент ксантиноксидазу, в результаті чого порушується перетворення гіпоксантину в ксантин і далі в сечову кислоту, вміст її в крові знижується, одночасно знижується урикозурія, тому немає ризику утворення уратних каменів у сечових шляхах. Препарат можна застосовувати і при наявності ниркової патології (але без вираженої ниркової недостатності). Метаболіт алопуринолу оксипуринол теж інгібує ксантиноксидазу.

Показання до призначення алопуринолу:

• виявлення в нирках одного каменя або більше будь-якого типу, так як на 80% вони складаються з сечової кислоти і мають уратне ядро;

• гіперекскреція сечової кислоти (більше 800мг на добу - без дієти і більше 600мг - на малопуриновій дієті);

• ураження нирок зі зниженням кліренсу креатиніну нижче 80 мл/хв.;

• важка тофусна подагра, навіть якщо кліренс креатиніну вище 80 мл/хв.;

• подагра, неконтрольована урикозуричними агентами і колхіцином, що маніфестує продовженими атаками та/або неконтрольованою гіперурикемією;

• непереносимість урикозуричних препаратів;

• виявлення ознак подагричної нефропатії.

При лікуванні алопуринолом необхідно дотримуватися наступних принципів:

• не рекомендується починати терапію алопуринолом при наявності гострої суглобової атаки, необхідно лікувати повністю суглобової синдром, а якщо напад розвинувся на фоні терапії алопуринолом, то можна знизити дозу і не відміняти його повністю;

• слід пам'ятати, що під час нападу артриту рівень сечової кислоти зазвичай нижче, ніж в міжнападовий період, тому потрібні повторні дослідження її рівня вже після реалізації артриту;

• для профілактики гострих нападів артритів, зрідка виникаючих на початку прийому препарату, і розвитку алергічних і важких побічних реакцій рекомендується починати терапію з невеликої дози (частіше 100мг на добу); відображенням правильного підбору дози препарату є швидкість зниження рівня гіперурикемії - не більше 0,6 -0,8мг% або 0,1-0,6 мг/дл, або 10% від вихідних цифр протягом 1 місяця терапії;

• для профілактики гострого нападу на початку прийому алопуринолу можливе застосування низьких доз колхіцину або НПВП;

• при відміні алопуринолу можливе швидке наростання рівня сечової кислоти.

Добова доза алопуринолу залежить від тяжкості подагри та рівня сечової кислоти в крові. Початкова доза препарату становить 50-100мг на добу, потім щодня добову дозу збільшують на 50-100мг і доводять до 200-300мг при легких формах захворювання і до 400-500мг при формах середньої тяжкості і тяжких.

Рівень сечової кислоти в крові починає знижуватися на 2-3-й день і досягає нормальних цифр на 7-10-й день. У міру зниження урикемії знижується дозування алопуринолу, стійка і повна нормалізація Урикемії зазвичай настає через 4-6 місяців, після чого призначається підтримуюча доза.

Порідшання і зменшення інтенсивності нападів, розм'якшення і розсмоктування тофусів спостерігається через 6-12 місяців безперервного лікування алопуринолом. Після тривалого лікування можуть повністю зникнути і хронічні суглобові прояви. Лікування алопуринолом продовжується багато років, практично безперервно.

Помітного впливу на подагричну нефропатію препарат не має. При недостатності функції нирок доза алопуринолу визначається відповідно до величини кліренсу креатину: при значеннях кліренсу більше 10мл на хвилину достатньо 200мг на добу, при величині кліренсу менше 10мл за хвилину добова доза не повинна перевищувати 100мг. Застосування більш високих доз може привести до посилення ХНН. Це пов'язано з тим, що алопуринол блокує пуриновий розпад до ксантину, рівень останнього в крові та в сечі зростає багаторазово, а ксантинемія і ксантинурія можуть мати шкідливий вплив на нирки.

Переносимість алопуринолу добра, в рідкісних випадках можливі побічні явища: алергічні реакції (свербіж, шкірні висипання, набряк Квінке), диспепсичні явища, підвищення температури тіла, гострий інтерстиціальний нефрит, лейкопенія (агранулоцитоз) та ін.

Під час лікування алопуринолом необхідно домагатися адекватного діурезу (більше 2л на добу) і слабколужної реакції сечі з метою зниження ймовірності утворення ксантинових каменів (при залужуванні сечі гіпоксантин і ксантин зберігаються в розчиненому стані).

Урикозуричні засоби мають властивість знижувати канальцеву реабсорбцію уратів, в результаті чого підвищується виділення сечової кислоти нирками.

Показання до призначення:

• нирковий (гіпоекскреторний) тип подагри при відсутності вираженої подагричної нефропатії;

• змішаний тип подагри при добової екскреції сечової кислоти менше 2,7 ммоль (менше 450 мг);

• непереносимість алопуринолу.

При лікуванні урикозуричними засобами необхідно брати до уваги таке. Основним способом посилення виділення уратів нирками є збільшення діурезу. При великому діурезі концентрація уратів в сечі знижується і зменшується їх схильність до кристалізації. Збільшується також хвилинний діурез, що сприяє зростанню кліренсу уратів. Таким чином, для посилення виведення уратів з організму необхідно приймати достатню кількість рідини (не менше 2-2,5 л на добу) і виробляти залужування сечі за допомогою натрію гідрокарбонату, лужних мінеральних вод.

Антуран (сульфінпиразон) - є одним із метаболітів бутадіону, випускається в таблетках по 0,1г, призначається всередину в добовій дозі 0,3-0,4г (в 2-4 прийоми) після їжі, бажано запивати молоком. Урикозурична дія триває близько 8 год. Саліцилати послаблюють дію антурану. Препарат переноситься добре, але можлива гастротоксична дію. При лікуванні антураном необхідно приймати не менше 2-2,5л лужної рідини на добу.

Протипоказаннями до застосування антурану є виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, гіперчутливість до похідних пиразолону, а також важкі ураження печінки і нирок.

Антиподагричні засоби змішаної дії. Аломарон - комбінований препарат, що містить 100мг алопуринолу і 20мг бензобромарону; поєднує дію обох антиподагричних засобів: інгібує синтез сечової кислоти і збільшує екскрецію її з сечею. Поєднання в аломароні двох препаратів - урикодепресанта і урикоелімінатора дозволяє зменшити ризик побічної дії алопуринолу і виключити ризик утворення каменів у нирках.

Аломарон ефективно знижує синтез сечової кислоти, завдяки цьому екскреція її при лікуванні аломароном залишається в межах норми (незважаючи на використання в препараті бензобромарону). У зв'язку з цим не потрібно дотримання запобіжних заходів (рясне пиття, залужування сечі), необхідних при проведенні терапії урикозуричними засобами для попередження утворення каменів.

При вираженій урикемії дозу підвищують до 2-3 таблеток на день. Хворим з нефролітіазом протягом перших 10-14 днів лікування аломароном слід рекомендувати рясне пиття і залужування сечі.

Застосування аломарону дозволяє домогтися більшого зниження рівня сечової кислоти, ніж монотерапія алопуринолом (100мг на добу) або бензобромароном (20мг на добу). Аломарон в дозі 1-3 таблетки на добу забезпечує нормалізацію урикемії протягом 3-4 тижнів у більшості хворих на подагру і гіперурикемією. Лікування триває 3-6 місяців і довше.

Аломарон використовують при гіперурикемії будь-якого походження і подагрі для попередження рецидивів артриту, ураження нирок і утворення тофусів.

Протипоказаннями до призначення аломарону є вагітність і лактація, підвищена чутливість до препарату, хронічна ниркова недостатність.

Місцеве застосування медикаментозних засобів. Для купування подагричного нападу можна використовувати компреси з 50% розчином димексиду, який має виражену знеболювальну і протизапальну дію (аплікації складаються з 1 столової ложки 50% розчину димексиду + ​​1 столова ложка води + ампула анальгіну або новокаїну, накладивають за типом компресу на 30-40 хв.), курс становить 10-20 процедур. Місцево на суглоби застосовуються також різні протизапальні мазі, креми, гелі (фіналгель, фастум-гель, діклофенакол та ін.)

Фізіотерапевтичні процедури. У гострому періоді подагри використовується ультрафіолетове опромінення суглоба в еритемній дозі, електричне поле УВЧ, імпульсні струми за методикою електросну, електрофорез калію і літію та ін.

У міжнападовому періоді призначають фонофорез гідрокортизону, теплові процедури (аплікації лікувальних грязей, парафіну, озокериту). Поєднання болотяних аплікацій з індуктотермією сприяє значному поліпшенню функції суглобів, зменшує біль і запальних процесів в навколосуглобових тканинах, знижує в них вміст уратів, особливо ефективно при поєднанні хронічного подагричного артриту з остеоартрозом.

Бальнеотерапія (радонові, сірководневі, йодобромні, хлоридно-натрієві вани) при подагрі також проводиться в міжнападовому періоді. Бальнеопроцедури надають урикозуричну дію, покращують трофіку тканин, поліпшують кровопостачання в тканинах уражених суглобів.

Санаторно-курортне лікування призначається хворим на подагру в фазі ремісії. Основними лікувальними факторами є бальнеотерапія, болотолікування, пиття лужних мінеральних вод, лікувальне харчування на тлі прийому антиподагричних медикаментозних засобів.

Еферентні методи. У комплексній терапії подагри використовуються різні методи еферентної детоксикації, у тому числі плазмаферез, кріоплазмосорбція, плазмообмін екстракорпоральної модифікованої аутоплазми та ін. Показаннями для їх проведення є розвиток резистентності до препаратів, що застосовуються для купування гострої суглобової подагричної атаки, непереносимість або погана переносимість препаратів базисної терапії, прогресуючий перебіг подагри і подагричної нефропатії. Процедури проводяться 1 раз в 3-4 дня, 3-5 сеансів на курс з інтервалом в 5-6 місяців.

Прогноз при ранній діагностиці та адекватному лікуванні подагри сприятливий. Прогностично несприятливими факторами є: розвиток захворювання у віці до 30 років, стійка гіперурикемія більше 0,6 ммоль/л, гіперурикозурія більше 1100 мг/добу, наявність сечокам'яної хвороби в поєднанні з інфекцією сечових шляхів, прогресуюча нефропатія, особливо в поєднанні з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією.