Тема 3.5: Артрити при хворобах кишечника

Запальний процес в суглобах може розвиватися при захворюваннях кишечника - неспецифічний виразковий коліт (НВК) та хвороби Крона.

Неспецифічний виразковий коліт - хронічне запальне захворювання товстої кишки нез'ясованої етіології, яке характеризується запаленням з розвитком місцевих і системних ускладнень.

Хвороба Крона (реґіонарний ентерит, термінальний ілеїт) - хронічне неспецифічне трансмуральне гранулематозне запалення частіше термінального відділу тонкої кишки, що розповсюджується на брижі і реґіонарні лімфатичні вузли.

Основне значення в патогенезі надається порушенням як реґіонарної імунної системи кишечника, так і імунореактивності організму в цілому. Відзначається циркуляція аутоантитіл і ЦІК в кров'яному руслі і дисбаланс між Т-хелперами і Т-супресорами в кишкової стінки. Відзначено переважання активності Т-хелперів, пригнічення Т-супресорів, зниження вироблення ІЛ-2. В органах і тканинах накопичуються Т-клітинні клони, що несуть маркери СD4 клітин. Такі клони з властивостями хелперів 1-го типу здатні довгостроково підтримувати активований стан навколишніх їх макрофагальних і епітеліоїдних клітин, формуючи довгостроково існуюче вогнище аутоімунного запалення у вигляді гранульоми (при хворобі Крона), або проявляти цитотоксичні властивості і викликати пошкодження судинних і тканинних структур кишечника (при НВК). Запальний процес в кишечнику викликає підвищення кишкової проникності і сприяє проникненню аутоантитіл і ЦІК з просвіту кишечника в кров'яне русло, викликаючи системний імунозапальних процес з ураженням судин, синовіальної оболонки суглобів і зв'язкового апарату хребта.

Гістоморфологічно при НВК визначається набряк слизової оболонки кишечника, виражена контактна кровоточивість, множинні ерозії. Поверхня слизової оболонки вкрита фібринозним нальотом.

При хворобі Крона запальний процес починається в підслизовій оболонці кишки і поширюється на всю стінку кишечника. На тлі лімфо-і плазмоцитарної інфільтрації відзначаються гіперплазія лімфоїдних фолікулів і Пеєрових бляшок, гранулематозна реакція, яка поширюється на м'язову оболонку і підсерозну основу. Лімфоїдні фолікули виразкуються, глибоко проникають в м'язовий шар, утворюючи свищі, абсцеси, стриктури (Крикунов В. П., Головізнін М. В., 1997).

Артрит периферичних суглобів у пацієнтів з неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона розвивається частіше при поширеному ураженні товстого кишечника. Переважно артрит відзначається в перші роки після початку захворювання кишечника. У 60-70% випадків артрит виникає при загостреннях кишкової патології, але іноді він передує симптомам основного захворювання, особливо у дітей з хворобою Крона.

Артрит периферичних суглобів відзначається при НВК в 15%, а при хворобі Крона в 20% випадків. Найбільш характерне ураження суглобів нижніх кінцівок. У дебюті характерний гострий початок суглобового синдрому у варіанті моноартриту з ураженням колінного або гомілковостопного суглоба з одного боку. Потім протягом наступних днів в процес втягуються симетрично колінні, гомілковостопні, плечові, ліктьові суглоби. Ураження дрібних суглобів менш характерно. Іноді при хворобі Крона суглобовий синдром може характеризуватися мігруючими артралгіями, а також ерозивним артритом і деформацією суглобів.

Сакроілеіт виявляється у 25% хворих з НВК і у 15% з хворобою Крона. Характерний симетричний сакроілеіт. Частота зустрічаємості НLА-В27 при сакроілеіті у пацієнтів з хворобою Крона становить 55%, у хворих з НВК - 70%.

Клінічні особливості ураження хребта нагадують такі ж при анкілозуючому спондилоартриті. Ураження хребта частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок (3:1). Характерні скарги на біль в спині і тривалу скутість, особливо по ночах і після пробудження. Скутість зменшується при русі і виконанні вправ. При об'єктивному обстеженні виявляється болючість крижово-клубових зчленувань, виражене порушення рухливості хребта й іноді - зменшення дихальних екскурсій грудної клітки. Початок сакроілеїту і спондиліту може передувати, збігатися або відставати від початку хвороби Крона або НВК, а активність спондилоартриту абсолютно не залежить від активності запального процесу в кишечнику.

Типові рентгенологічні ознаки сакроілеїту і спондиліту у хворих із запальними захворюваннями кишечника аналогічні таким при анкілозуючому спондиліті.

Нерідко при хворобі Крона виявляється тендиніт ахілового сухожилля (підошовний фасциїт), зміни фаланг у вигляді «барабанних паличок», гіпертрофічна остеоартропатія, абсцес в області поперекового м'яза і інфекційний артрит тазостегнового суглоба в результаті утворення фістули.

Ураження очей у вигляді іридоцикліту характерно для хворих з НВК і поєднується зі спондиліт. У хворих з хворобою Крона при наявності поліартриту в 50% випадків виявляється кон'юнктивіт і епісклерит. Поява очних симптомів пов'язано із загостренням перебігу основного захворювання.

Шкірні симптоми характеризуються гангренозною піодермією у 12% хворих з НВК і вузлуватою еритемою у 9% хворих з НВК і 15% хворих з хворобою Крона.

Порівняно рідкісним ускладненням хвороби Крона є дифузний некротизуючий гломерулонефрит, що виявляється протеїнурією, гематурією, нефротичним синдромом.

Описуються поєднання НВК з саркоідозом і хворобою Такаясу і хвороби Крона з синдромом Бехчета (Крикунов В. П., Головізнін М. В., 1997).

Лікування артриту периферичних суглобів і суглобів хребта, пов'язаного із запальними захворюваннями кишечника, здійснюється на принципах, єдиних для ССА. При цьому слід пам'ятати, що НПЗП можуть викликати загострення запального процесу в кишечнику. З метою зменшення больового синдрому при артритах, тендинітах і сакроілеітах застосовуються локальні ін'єкції ГКС. З базисних препаратів найбільш ефективний сульфасалазин в дозі 2-3 г/добу; при переважанні артриту периферичних суглобів можливе застосування метотрексату в дозі 7,5-15 мг/добу. При поєднанні з системними васкулітами показано призначення ударних доз ГКС і цитостатиків (циклофосфан, циклоспорин А).

Рекомендована література:

Агабабова Е. Р., Годзенко А. А., Гусєва І. А. та ін. Анкілозуючий спондилоартрит та інші серонегативні спондилоартрити: сучасний стан і питання класифікації / / Ревматологія. 1997. - № 1. - С. 2-8.

Агабабова Е. Р. Сучасні напрямки досліджень при спондилоартропатиях / Актова промова на першому Всеросійському Конгресі ревматологів. - Саратов, 2003. - 31 с.

Бадокін В. В. До питання про класифікацію псоріатичного артриту / / Клин. ревматол. 1995. - № 1. -С. 53-56.

Бадокін В. В. Особливості перебігу злоякісної форми псоріатичного артриту / / Лікар. 1999. - № 5. -С. 9-11.

Бєлов Б. С. Доксициклін в ревматології: проблеми і перспективи / / Російський медичний журнал. 2001. - Т. 9, № 23. - С. 1042-1045.

Кравченко А. А. Хвороба Бехтерева. - Київ: Здоров'я, 1983. - 128 с.

Ліла А. М. Реактивні артрити / / Російський сімейний лікар. - 2002. - Т. 6. - № 4. - С. 9-16.

Ліла А. М., Мазуров В. І. Імунологічні аспекти системної ензимотерапії при деяких імунологічних захворюваннях / / Медична імунологія. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 365-366.

Лобзин Ю. В., Ляшенко Ю. І., Позняк. Л. Хламідійні інфекції. - СПб: ТОВ «Видавництво ФОЛІАНТ», 2003. - 400 с.

Мазуров В. І., Ліла А. М., Блохін М. П. Випадок групового захворювання синдромом Рейтера у хворих, які перенесли гостру кишкову інфекцію / / Терапевт, арх. - 1990. - Т. 62, № 12. -С. 117-119.

Мазуров В. І., Ліла А. М. Сучасні підходи до діагностики та лікування реактивного артриту / / Нові Санкт-Петербурзькі лікарські відомості. - 2001. - № 1. - С. 48-52.

Насонов Е. Л. Нестероїдні протизапальні засоби. - М., 2000. - 143с.

Шубін С. В., Агабабова Е. Р., Кузьміна Н. М. та ін. Лікування анкілозуючого спондилоартриту та інших спондилоартропатій / / Ревматологія. - 1997. - № 1. - С. 8-15.

Чепелєва С. Н. Сучасна медикаментозна терапія анкілозуючого спондилоартриту / / Російська ревматологія. 1999. - № 5. - С. 19-29.

Сuellar М. L., Silveira L.H., Еspinoza L.R. Recent development in psoriatic arthritis / / Сurr. Opin. Rhtum. 1994. - № 6. - С. 378-384.

Маzurov V. I., LiLa А. М. Optimization of reactive arthritis treatment using systemic enzyme therapy arthritis / / Int. J. Immunology - 2001. - Vol. XVII, N 2/3/4. - Р. 125-128.

Sieper J., Kingsley G. Recent advances in the pathogenesis of reactive arthritis / / Immunol. Today. - 1996. - № 17. -Р. 160-163.