Тема 3.4: Псоріатичний артрит

Псоріатичний артрит - хронічне прогресуюче системне захворювання, асоційоване з псоріазом, при якому патологічний процес локалізується переважно в тканинах опорно-рухового апарату і призводить до розвитку ерозивного артриту, внутрішньосуглобового остеолізу і спондилоартриту (Бадокін В. В., 1999).

Епідеміологія. Псоріаз виявляється у 1-3% населення. Чоловіки і жінки страждають на псоріаз однаково часто. За даними більшості авторів, псоріатичний артрит розвивається у 5-7% хворих на псоріаз, хоча є свідчення і про більш високу зустрічальності ураження суглобів при псоріазі (15-61%).

Дебют захворювання може бути в будь-якому віці, але частіше за все початок хвороби припадає на вік від 20 до 50 років. У дитячому віці псоріатичні артрит зустрічається рідко, зазвичай суглобовий синдром дебютує у віці 9-12 років і є проявом ювенільного псоріатичного артриту.

Етіологія і патогенез псоріатичного артриту залишаються до кінця не вивченими. В останні роки псоріаз і псоріатичний артрит розглядати як клінічні прояви системного процесу в рамках псоріатичної хвороби. Більшість дослідників вважають, що етіопатогенетичні механізми розвитку шкірного псоріазу подібні з такими при псоріатичному артриті.

Серед значущих чинників у розвитку артропатичної хвороби виділяють генетичну схильність у вигляді асоціації хвороби з НLА антигенами, фактори зовнішнього середовища (або середовищні) і імунні порушення.

Вивчення системи лейкоцитарних антигенів людини у хворих на псоріаз виявило два типи захворювання - I і II. Псоріаз типу I тісно пов'язаний з системою НLА (близько 65% всіх хворих на псоріаз) і починається, як правило, в юнацькому віці. Виявлена ​​асоціація псоріазу з НLА антигенами В13, В16, В17, В27, В38, В39, DR4, DR7. Встановлено, що НLА-В27 асоціюється з ураженням осьового скелета (хребта та крижово-клубових зчленувань), а DR4 - з ерозивні артритом периферичних суглобів. Для вульгарного псоріазу характерна асоціація з НLА антигеном CW6. У ряді робіт представлені відомості про гаплотипи НLА антигенів, які характеризують більш сприятливий (В17-А2) та несприятливий (В13-А9 і А3, В8, В27, В35, В40) перебіг хвороби.

При псоріазі II типу хвороба виникає значно пізніше, зв'язок з системою НLА відсутня. Псоріаз успадковується мультифакторіально, переважно по аутосомно-домінантному типу успадкування з часткою генетичної компоненти рівною 60-70%. Детально структура спадкового нахилу не розшифрована. Відомо, що гени, що не входять в систему НLА, також беруть участь в розвитку цього захворювання. Мабуть, генез псоріазу може зумовлюватися не лише наявністю в генотипі «гена псоріазу», а й несприятливою алельною комбінацією інших, допоміжних генів (полігенна модель успадкування).

Несприятлива спадковість проявляється фенотипово під впливом середовищних (провокуючих) чинників. До них відносяться:

♦ Інфекційні агенти (стрептокок, стафілокок, мікотична інфекції, віруси - ретровіруси, ВІЛ). Доведено більш важкий перебіг псоріатичного артриту у хворих, що страждають хронічним тонзилітом, і дуже важкий перебіг (атипові форми псоріазу, генералізований, швидко прогресуючий псоріатичний артрит) у хворих на СНІД.

♦ Ендокринні чинники. Пік захворюваності на псоріаз доводиться на пубертатний період і період менопаузи. Вагітність змінює перебіг хвороби, як правило, сприяючи зменшенню проявів захворювання, хоча в деяких випадках провокує важкий перебіг хвороби.

♦ Захворювання шлунково-кишкового тракту (гастрит, холецистит, дисбактеріоз кишечника).

♦ Психоемоційний стрес передує дебюту захворювання в 70% і загострення процесу в 65% випадків псоріазу.

♦ Медикаменти (препарати літію, бета-адреноблокатори, амінохінолінів засоби, іноді нестероїдні протизапальні препарати) можуть провокувати виникнення псоріазу або його загострення.

В останні роки з'явилося багато робіт по вивченню імунних механізмів розвитку артропатичної хвороби. Встановлено, що при цьому захворюванні розвивається лімфопенія з відносним збільшенням кількості СD8-лімфоцитів, але з різко зниженою їх функціональною, як прямою, так і стимульованою активністю. Співвідношення Т- і В-лімфоцитів залишається в нормі. У сироватці крові хворих визначається висока концентрація циркулюючих імунних комплексів, які містять шкірний антиген і антитіла, переважно класів А і G. Рівень імуноглобуліну М залишається в нормі. Імунні комплекси також виявляють у вогнищах ураження шкіри і в інших тканинах, обумовлюючи органні пошкодження (нирок, суглобів, судин, серця, очей та ін.) При цьому також часто виявляється низький рівень комплементу і висока фагоцитарна активність нейтрофілів і мононуклеарів.

Розвиток активного імунологічного процесу завжди пов'язане з продукцією цитокінів, підвищеною експресією рецепторів до цитокінів на клітинах пошкоджених тканин (на кератиноцитах істотно збільшується кількість рецепторів до ІЛ-8), які також беруть участь в розвитку патологічного процесу. При псоріазі відбувається багаторазова активація ІЛ-1, ФНП-α, ІЛ-8, що веде до порушення цитокінової регуляції клітинного циклу епідермальних клітин, обумовлюючи їх гіперпроліферацію, порушення кератинізації і запалення в дермі. Існує припущення про те, що патогенез псоріазу пов'язаний переважно з порушеннями цитокінової регуляції.

Послідовність розвитку патологічного процесу при псоріатичній хворобі схематично може бути представлена ​​наступним чином (мал. 1). Під впливом провокуючих факторів у схильних осіб виникають дефектні кератиноцити, що представляють собою шкірний антиген і активують місцевий імунний захист (фагоцити, CD4, CD8 і В-лімфоцити, натуральні кілери) з виробленням прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ФНП-α, ІЛ-8, інтерферони, колонієстимулюючі фактори) і посиленням експресії цитокінових рецепторів і молекул адгезії на поверхні клітин шкіри та інших клітин сполучної тканини. В процесі розвитку імунних реакцій відбувається часткова елімінація антигену з організму, але при цьому формуються аутоантигени, що викликають при певних умовах розвиток аутоімунного процесу. В організмі формуються сенсибілізовані лімфоцити і антитіла до аутоантигенів, які пошкоджують власні тканини з формуванням в крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). ЦІК елімінуються фагоцитарною системою, але при її неспроможності розвивається імунокомплексне пошкодження тканин. Виникає порочне коло: надходження антигену - імунна реакція - пошкодження тканин - надходження антигену - аутоімунна реакція і т. д.

Етіологічний фактор

Генетична схильність

Дефектні кератиноцити

Аутоантигени, які формуються з кератиноцитів

Синтез аутоантитіл

Активація фагоцитуючих клітин

Активація Т-хелперів І типу

Формування цитотоксичних Т-лімфоцитів

Підвищення продукції прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-8, ФНП та ін.)

Пошкодження клітин сполучної тканини

Формування ЦІК

Розвиток імунозапального процесу в суглобах, різних органах і системах