Тема 3.3: Хвороба Бехтерева (ідіопатичний анкілозуючий спондилоартрит )

Хвороба Бєхтєрєва (ХБ) - хронічне системне захворювання, яке характеризується запальним ураженням суглобів хребта, навколохребетних тканин і крижово-клубових зчленувань з анкілозуванням міжхребетних суглобів і розвитком кальцифікації спінальних зв'язок.

В. М. Бєхтєрєв (1892) описав основні клінічні прояви хвороби і запропонував виділити її як нозологічну форму. Strumpell (1894) показав, що в основі захворювання лежить хронічний запальний процес в хребті і крижово-клубових зчленуваннях. Marie (1898) описав різомелічну форму хвороби. У зв'язку з цим дане захворювання іноді позначають як хвороба Бєхтєрєва-Штрюмпеля-Марі. Однак більшість вчених вважають правильним називати його хворобою Бєхтєрєва, на ім'я видатного російського вченого-невропатолога і психіатра, вперше описавшого характерні зміни в хребті.

Вперше термін «анкілозуючий спондилоартрит» (АС) для позначення цього захворювання запропонував Frenkel (1904). В даний час АС входить до групи захворювань, об'єднаних під назвою «серонегативні спондилоартрити».

Поширеність анкілозуючого спондилоартриту в різних країнах становить 0,5-2%. Розвивається ХБ головним чином у чоловіків і віці 15-30 років. Співвідношення хворих чоловіків до жінок становить у середньому 9:1.

Етіологія захворювання до сих пір залишається невідомою. В походженні ХБ велике значення надається генетичним факторам, зокрема антигену гістосумісності НLА-В27, який зустрічається у 90-95% хворих, приблизно у 20-30% їх родичів і лише у 7-8% осіб у загальній популяції.

Обговорюється роль інфекційних чинників у розвитку ХБ. Зокрема, є повідомлення про значущість деяких штамів Klebsiella й інших видів ентеробактерій у розвитку периферичного артриту у хворих ХБ. Отримано відомості про наявність у даної категорії хворих запального процесу в кишечнику, а також ознак дисбактеріозу різного ступеня вираженості.

Патогенез. Існує декілька концепцій, що пояснюють тісний зв'язок між носійством антигену гістосумісності НLА-В27 і ХБ. Згідно з даними ряду дослідників (Sieper J., Braun J., 1995), молекула антигену НLА-В27 діє як рецептор для мікробних (Klebsiella pneumonie) або інших пускових факторів. Утворений комплекс стимулює продукцію цитотоксичних Т-лімфоцитів, що мають здатність пошкоджувати клітини та/або тканини, які мають молекули цього антигену. У НLА-В27 позитивних індивідуумів знижується ефекторна CD8⁺ відповідь, необхідна для елімінації бактерій, і наростає CD4⁺ Т-клітинну відповідь. При цьому відбувається пошкодження клітин або тканин, в яких є молекули цього антигену. Згідно гіпотезі антигенної мімікрії, рецепторна схожість між антигеном НLА-В27 і мікробним антигеном може сприяти його тривалій персистенції в організмі пацієнта і стимулювати розвиток аутоімунного процесу. Антигени НLА-В27, в нормі не активують Т-клітини, при наявності перехреснореагуючих з ними бактеріальних пептидів стають мішенню для цієї популяції Т-клітин.

Ряд дослідників вказують на існуючий зв'язок між активністю ХБ і наявністю підвищених рівнів антитіл різних класів (IgА, IgМ, IgG) до ліпополісахариду (ЛПС) Klebsiella pneumonie, висловлюючи думку про можливе значення цього ЛПС в патогенезі ХБ. Як доказ даного припущення наводяться відомості про відносну стійкість ЛПС до перетравлювання і його здатності персистувати в фагоцитуючих клітинах протягом тривалого часу, зберігаючи свою активність і індукуючи вироблення антитіл. Maki-Ikola і співавт. (1994) пропонують гіпотезу «витоку» антигенного матеріалу, особливо ЛПС, через кишкову стінку в кров'яне русло внаслідок підвищеної кишкової проникності, виявленої у пацієнтів з ХБ, і його транспортування до суглобів, ілеосакрального зчленування, хрящового і зв'язкового апарату. R. Romanus і S. Yden (1983 р.) припустили, що ураження крижово-клубових зчленувань і хребта при ХБ обумовлені поширенням інфекції по венозних судинах таза - «сплетенням Batson». Тік крові в них часом слабшає, що і визначає можливість для розгортання патогенетичних процесів у цій області. Особливостями кровообігу деякі автори пояснюють також і залучення в патологічний процес інших органів і систем (ураження очей, тканин аорти, клапанів серця і т. д.). Поряд з високоваскуляризованими областями, в цих тканинах зустрічаються регіони, харчування яких здійснюється за допомогою перфузії з довколишніх судин. У них можуть затримуватися і антигени, які повільно елімінуються, що створює умови для формування місцевого запалення (Elevant. O. і співавт., 1997). Схема патогенезу хвороби Бєхтєрєва подана ​​на мал. 7.

Носійство HLA-B27

Носійство Klebsiella pneumonie

Рецепторна схожість

Стимуляція продукції Т-лімфоцитів з наростанням CD4+ Т клітинної відповіді

Підвищення кишкової проникності для антигенів

Тривала циркуляція антигенів у кров’яному руслі

Утворення комплексу антиген-антитіло

Підвищення рівня IgA,M,G до ліпополісахаридів клітинних мембран Klebsiella pneumonie

Ураження органів-мішеней: крижово-клубових зчленувань, хрящового і зв’язувального апарату хребта, синовіальної оболонки суглобів, внутрішніх органів

Циркуляція антитіл в кров'яному руслі і синовіальної рідини суглобів

Мал.7. Схема патогенезу хвороби Бєхтєрєва

Патоморфологія. В основі патоморфологічних змін при ХБ лежить запальна ентезопатія - запалення місць прикріплення сухожиль, зв'язок, фіброзної частини міжхребцевих дисків, капсул суглобів до кісток. Переважно уражаються крижово-клубові суглоби з розвитком в них запальних змін (сакроілеіт). У хребті процес починається в поверхневих шарах фіброзного кільця міжхребетного диску, зачіпаючи примикаючі до нього краї тіл хребців. У передніх і передньолатеральних їх відділах розвивається реактивне запалення (остит), що веде до формування крайових ерозій і склерозування даних ділянок. Проліферативні процеси дають початок формуванню кісткових містків-сіндесмофітів за рахунок з'єднання з осифікованими зовнішніми шарами міжхребцевих дисків. З прогресуванням захворювання розвиваються фіброзні і кісткові анкілози міжхребцевих суглобів. У периферичних суглобах (переважно суглобах нижніх кінцівок) спостерігаються явища синовіту з вираженим фіброзом синовіальної оболонки і капсули і схильністю до осифікації і анкілозу.

Класифікація ХБ

За перебігом ХБ виділяють:

• повільнопрогресуючий;

• повільнопрогресуючий з періодами загострення;

•швидкопрогресуючий - за короткий термін призводить до повного анкілозу;

• септичний варіант, що характеризується гострим початком, проливними потами, ознобами, лихоманкою і швидкою появою вісцеритів.

Стадії ХБ:

I - початкова, або рання: помірне обмеження рухів у хребті або в уражених суглобах; рентгенологічні зміни можуть бути відсутні або визначаються нечіткість або нерівність поверхні крижово-клубових зчленувань, вогнища субхондрального остеосклерозу, розширення суглобових щілин;

II - помірне обмеження рухів у хребті чи периферичних суглобах, звуження щілин крижово-клубових зчленувань або їх часткове анкілозування, звуження міжхребцевих суглобових щілин або ознаки анкілозу суглобів хребта;

III - пізня: значне обмеження рухів у хребті чи великих суглобах внаслідок їх анкілозування, кістковий анкілоз крижово-клубових зчленувань, міжхребцевих і реберно-хребетних суглобів з наявністю осифікації зв'язкового апарату.

В залежності від клініко-лабораторних показників виділяють три ступеня активності:

I - мінімальний: невелика скутість і болю в хребті і суглобах кінцівок вранці, ШОЕ - до 20 мм/год., СРБ 6-12 мкмоль/л;

II - помірний: постійні болі в хребті та суглобах, ранкова скутість - кілька годин, ШОЕ - до 40 мм/год., СРБ 12-24 мкмоль/л;

III - виражений: сильні постійні болі в хребті та суглобах, скутість протягом всього дня, ексудативні зміни в суглобах, субфебрильна температура, вісцеральні прояви, ШОЕ - більше 40 мм/год., СРБ> 24 мкмоль/л.

За ступенем функціональної недостатності суглобів (ФНС) виділяють:

I - зміна фізіологічних вигинів хребта, обмеження рухливості хребта і суглобів;

II - значне обмеження рухливості хребта і суглобів, внаслідок чого хворий вимушений міняти професію (третя група інвалідності);

III - анкілоз усіх відділів хребта і кульшових суглобів, викликають повну втрату працездатності (друга група інвалідності) або неможливість самообслуговування (перша група інвалідності).

Клінічна картина. Хвороба Бєхтєрєва зазвичай починається поступово, в підлітковому або молодому віці (15-30 років). Появі характерних симптомів захворювання можуть передувати нездужання, втрата апетиту, зниження маси тіла, лихоманка, слабкість і стомлюваність.

Кардинальним симптомом ХБ є сакроілеіт - двостороннє запалення крижово-клубових суглобів. Для сакроілеїту характерні скарги на болі запального характеру в крижах, сідницях, по задній поверхні стегон, нагадують попереково-крижовий радикуліт. Біль в попереково-крижовому відділі хребта при ХБ зазвичай двосторонній, носить постійний характер, посилюючись у другу половину ночі. Нерідко відзначається атрофія сідничних м'язів, їх напругу. Для виявлення ознак сакроілеїту існує ряд функціональних хребетних проб (див. діагностичні проби для виявлення сакроілеїту).

Другим за значенням раннім симптомом ХБ є біль і скутість в попереку. Біль частіше посилюється до ранку, але зменшується після фізичних вправ і гарячого душу. З'являється важкорухомість в поперековому відділі хребта. Об'єктивно виявляються зглаженість або повне зникнення поперекового лордозу, позитивні симптоми Шобера, Томаєра.

Поступово запальний процес поширюється на вишележачі відділи хребта. Ураження грудного відділу хребта характеризується болями, часто ірадуючими по ходу ребер. За рахунок утворення анкілозів грудинореберних зчленувань різко зменшується екскурсія грудної клітини. При ураженні шийного відділу хребта основною скаргою хворих може бути різке обмеження рухів в ньому - аж до повної нерухомості, а також болі при русі головою. Хворий не може дістати підборіддям грудину, визначається позитивний симптом Форест'є.

При прогресуванні хвороби зникають фізіологічні вигини хребта, формується характерна поза прохача - виражений кіфоз грудного відділу хребта і гіперлордоз шийного відділу хребта (мал. 8, див кольорову клейку). При здавлюванні хребетних артерій виявляється синдром вертебробазилярної недостатності, який характеризується головним болем, запамороченням, нудотою, коливаннями артеріального тиску.

Для визначення обмеження рухливості в різних відділах хребта використовують функціональні хребетні проби (див. діагностичні проби для виявлення обмеження рухливості хребта). Як реакція на запальний процес в області хребта, виникає рефлекторне напруження прямих м'язів спини. При цьому виявляється симптом «тітьови» - відсутність розслаблення прямих м'язів спини на боці згинання при нахилі тулуба у фронтальній площині.

Часто у хворих ХБ в процес втягуються периферичні суглоби. При цьому слід зазначити, що їх ураження може наступати в будь стадії захворювання і часто буває першим клінічним його симптомом. Особливостями такої форми ХБ є те, що периферичний артрит може бути тимчасовим проявом захворювання і зникати в процесі його перебігу. При клінічному дослідженні довелося переконатися у відсутності достатніх підстав для виділення так званої скандинавської форми АС з ураженням дрібних суглобів кистей і стоп, яка найчастіше виявлялась реактивним або псоріатичним артритом, а різомелічна форма по багатьом параметрам була ідентичною центральній формі. Тому в даний час з класифікації ХБ виключені різомелічна і скандинавська форми. Певні відмінності відзначені лише між центральною та периферичною (залучення середніх і великих суглобів зазвичай) формою АС, які й слід відображати в класифікації.

Характерним є ураження так званих кореневих суглобів - тазостегнових і плечових. Ураження цих суглобів починається поступово, носить симетричний характер, часто закінчується анкілозуванням. Нерідко в дебюті захворювання в патологічний процес втягуються суглоби нижніх кінцівок за типом моноолігоартріту. Залучення інших периферичних суглобів виникає рідше (10-15%). Яскравим клінічним проявом ХБ є ентезопатії місця прикріплення до п'яткової кістки сухожилля п'яти і підошовного апоневрозу.

При ХБ спостерігаються вісцеральні ураження. Так, за даними різних авторів, у 10-30% хворих ХБ є ураження очей у вигляді переднього увеїту, іриту, іридоцикліту. ураження очей може бути першим проявом захворювання, передуючи симптомам сакроілеїту, і нерідко носить рецидивуючий характер.

Ураження серцево-судинної системи зустрічається, за даними літератури, в 20-22% випадків ХБ. Хворі скаржаться на задишку, серцебиття, болі в області серця. Причинами цих скарг є аортит, міокардит, перикардит і міокардіодистрофія. Фізикальна симптоматика при цьому буває невираженою, хоча описані випадки важкого перикардиту з прогресуючою недостатністю кровообігу, повної атріовентрикулярної блокади з синдромом Морган'ї-Адамса-Стокса. При тривалому перебігу ХБ з високою клініко-лабораторної активністю може формуватися недостатність аортального клапана.

При дослідженні органів дихання виявляється обмеження дихальної екскурсії легень. Поступово формується емфізема легенів, яка розвивається внаслідок кіфозу і ураження реберно-хребетних суглобів. Специфічним ураженням легень при ХБ вважається розвиток апікального пневмофіброзу, який зустрічається нечасто (3-4%) і вимагає проведення диференційної діагностики з туберкульозними змінами.

Ураження нирок при ХБ розвивається у 5-31% хворих. Набряки, гіпертензія, анемічний синдром та ниркова недостатність з'являються на пізніх стадіях захворювання, особливо при амілоїдозі нирок, який є найбільш частою причиною летальних випадків у хворих ХБ. Причинами амілоїдозу нирок є висока активність запального процесу і важкий прогресуючий перебіг захворювання. Рідше зустрічається IgA-нефропатія. Іноді причинами сечового синдрому, який проявляється протеїнурією і мікрогематурією, може стати тривалий прийом нестероїдних протизапальних препаратів з розвитком медикаментозної нефропатії.

У деяких хворих ХБ виявляються ознаки ураження периферичної нервової системи, обумовлені вторинним шийно-грудним або попереково-крижовим радикулітом. У зв'язку з вираженим остеопорозом, після незначної травми можуть розвиватися переломи шийних хребців з розвитком квадриплегії.

Під впливом невеликої травми при деструкції поперечної зв'язки атланта розвиваються атлантоаксиальні підвивихи (2-3%). Більш рідкісним ускладненням є розвиток синдрому «кінського хвоста» внаслідок хронічного епідуриту з імпотенцією і нетриманням сечі.

Дані про частоту зустрічаємості уражень різних органів і систем у хворих ХБ подані в табл. 4.

Таблиця 4

Частота ураження органів і систем при хворобі Бєхтєрєва

Ураження органів і систем	Характерні ознаки	Частота %
Ураження очей	Ірит, передній увеїт, епісклерит, іридоцикліт	10-30
Ураження серцево-судинної системи	Запалення висхідної частини дуги аорти (аортит), недостатність аортальних клапанів, перикардит, кардіомегалія, порушення провідності з розвитком повної AV блокади	20-22
Ураження легень	Двобічний прогресуючий фіброз верхівок сегментів легень	3-4
Ураження нирок	Вторинний амілоїдоз IgA-нефропатія, інтерстиціальний нефрит	5-31
Ураження нервової системи	Синдром «кінського хвоста» наслідок атлантоаксиального підвивиху, перелом CV-CVI хребців з розвитком параплегії, периферичний монополіневрит, синдром болів в нижній частині спини	2-3

Перебіг ХБ у жінок має ряд особливостей:

• періоди загострень чергуються з тривалими ремісіями (до 5-10 років);

• більш часте одностороннє ураження крижово-клубового зчленування;

• рідко зустрічається симптом «бамбуковій палиці»;

• часто спостерігається розвиток аортальної недостатності при уражені серця.

У дітей виділяють ювенільний анкілозуючий спондилоартрит, який починається у віці 9-16 років. Захворювання частіше розвивається у хлопчиків. Дебют ювенільного АС характеризується артритом суглобів нижніх кінцівок, в основному тазостегнових і колінних, а також ентезопатіями. З часом пацієнти скаржаться на болі в спині і ілеосакральних зчленуваннях. Периферичний артрит може зникнути або персистувати, однак ураження кульшових суглобів майже завжди визначає несприятливий прогноз. Приблизно у третини розвивається гострий передній увеїт.

Найбільш часті варіанти перебігу ХБ. Виділяють повільно прогресуючий перебіг, при якому хребет і суглоби уражаються повільно, поступово, протягом багатьох років, і повільно прогресуючий перебіг з періодами загострення. При цих варіантах перебігу ХБ виражена функціональна недостатність суглобів і хребта зазвичай настає через 10-20 років.

Швидко прогресуючий перебіг ХБ проявляється вираженим больовим синдромом, поліартритом, атрофією м'язів, схудненням, високими лабораторної показниками активності запального процесу, швидким розвитком кіфозу і анкілозів.

Септичний варіант характеризується гострим початком з лихоманкою гектичного характеру, ознобами, проливними потами, ранньою появою вісцеральних уражень. Такий варіант представляє особливі складності для діагностики. У даній ситуації необхідно насамперед виключити інфекційний ендокардит, сепсис, гостру ревматичну лихоманку. Однак якщо після гарячкового синдрому та інтоксикації з'являються артрити, скутість в хребті, то можна запідозрити ХБ.